广元市中心医院消化内科住院患者体验与满意度调查问卷3月

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1.住院期间，护士对您是否尊重?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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2.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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3.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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4.在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E住院期间，我没按过呼叫铃
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5.您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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6.晚上您的病房附近是否安静?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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7.医院内的路标和指示是否明确?
A非常不明确
B比较不明确
C比较明确
D非常明确
E我不知道
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8.当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
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9.当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我没有出现过疼痛和难忍的情况
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10.每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
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11.首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我不知道
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12.首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
E我不知道
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13.您对医院提供的饭菜是否满意?
A非常不满意
B比较不满意
C比较满意
D非常满意
E我不知道
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14.医务人员对待探视亲友，是否尊重?
A非常不尊重
B比较不尊重
C比较尊重
D非常尊重
E我没有亲友来探视
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15.办理入院手续是否复杂?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
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16.办理出院手续是否复杂?（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
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17.出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A是
B否
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18.出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
A完全不清楚
B基本不清楚
C基本清楚
D完全清楚
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19.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1代表最差，10代表最好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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20.您是否会向亲友推荐这家医院?
A一定不会
B基本不会
C可能会
D一定会
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21.您的性别是?
A男
B女
22.您的年龄是?
A20岁以下
B20-29岁
C30-39岁
D40-49岁
E50-59岁
F60岁以上
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23.您的最高学历是?
A初中及以下
B高中或中专
C本科或大专
D研究生
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24.您本次住院费用的支付方式是______。
A个人自付
B新农合
C城镇医疗保险（职工/居民）
D公费医疗
25.您的病案号（选填）。*
26.您的手机号（选填）。*
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