妊娠期女性孕期体重增长现状及相关因素-调查问卷

第一部分:
一般情况

1. 姓名:*

2. 年龄:岁*

3. 居住环境:

城市

乡镇

5. 职业: *

5.1目前工作状态:

全职工作（含产假）

兼职工作

全职居家/待业

因怀孕离职

6. 您在孕前/孕早期是否有以下习惯（可多选）:【多选题】

吸烟

饮酒

无上述习惯

7. 怀孕及分娩次数:怀孕次数次，正常分娩次数次*

8. 身高:cm*

9. 怀孕前体重:kg*

10. 孕早期（怀孕 13 周）体重:kg*

11. 孕中期（怀孕 28 周）体重:kg*

12. 孕晚期（怀孕 40 周）体重:kg*

13. 目前孕周:第周*

14. 孕期体重增长kg*

16.您孕期体重监测频率：

一周两次

一周一次

两周一次

其他（请填写）_________

17.您是否接受过专业体重管理指导（若选否则下一题不用填写）:

是

否

18.指导方式与满意度（满分十分）:

方式:满意度:

20.您目前的居住情况是:

自有住房（无贷款）

自有住房（有房贷）

租房

与父母/公婆同住（无住房压力）

21.您丈夫（或伴侣）对您怀孕的关心程度:

非常关心，主动参与产检/学习

比较关心

一般

漠不关心

第二部分:

1、体重管理知识

1.1. 您了解体质指数（BMI）吗?

①了解

②不了解

1.2. 您了解 BMI 的计算方法吗?

①了解:

②不了解

1.3. 您了解怀孕前的适宜体重吗?

①了解:______kg

②不了解

1.4. 您了解怀孕前的适宜 BMI 吗?

①了解:

②不了解

1.5. 您了解孕早期（怀孕前 3 个月），体重增长的适宜范围吗?

① 了解:

②不了解

孕早期（怀孕前 3 个月），体重增长的适宜范围?

0.5kg～1kg

0.5kg～2kg

1kg～3kg

1.5kg～4kg

1.6. 您了解孕前体重过低者，“整个孕期”体重增长的适宜范围吗？

① 了解:

②不了解

孕前体重过低者，“整个孕期”体重增长的适宜范围？

6.9～12.4kg

11.5～16kg

12.5～18kg

>18kg

1.7. 您了解孕前体重过低者，孕中晚期（孕 4~10 个月）平均“每周”体重增长值吗?

① 了解:

②不了解

孕前体重过低者，孕中晚期（孕 4~10 个月）平均“每周”体重增长值？

0.26kg

0.48kg

0.58kg

0.96kg

1.8. 您了解孕前体重正常者，“整个孕期”体重增长的适宜范围吗?

① 了解:

②不了解

您了解孕前体重正常者，“整个孕期”体重增长的适宜范围？

7～11.4kg

11.5～16kg

12.5～18kg

>18kg

1.9. 您了解孕前体重正常者，孕中晚期（孕 4~10 个月）平均“每周”体重增长值吗?

① 了解:

②不了解

孕前体重正常者，孕中晚期（孕 4～10 个月）平均“每周”体重增长

值？

0.2kg

0.48kg

0.58kg

0.96kg

1.10. 您了解孕前体重超重者，“整个孕期”体重增长的适宜范围吗?

① 了解:

②不了解

孕前体重超重者，“整个孕期”体重增长的适宜范围？

2.4kg～6.9kg

7kg～11.5kg

11.6kg～16kg

16.1kg～20kg

1.11. 您了解孕前体重超重者，孕中晚期（4~10 个月）平均“每周适宜”体重增长值吗?

① 了解:

②不了解

孕前体重超重者，孕中晚期（4~10 个月）平均“每周适宜”体重增长值

0.14kg

0.28kg

0.56kg

1.2kg

1.12. 您了解孕前肥胖者，“整个孕期”体重增长的适宜范围吗?

① 了解:

②不了解

孕前肥胖者，“整个孕期”体重增长的适宜范围

≤4.9kg

5kg～9kg

9.1kg～13 kg

13.1kg～15kg

1.13. 您了解孕前肥胖者，孕中晚期（4~10 个月）平均“每周体重增长值”吗?

① 了解:

②不了解

孕前肥胖者，孕中晚期（4～10 个月）平均“每周体重增长值”吗

0.11kg

0.22kg

0.44kg

0.88kg

1.14. 您了解孕期肥胖是指“整个孕期”体重增长范围达到多少:

① 了解:

②不了解

孕期肥胖是指“整个孕期”体重增长范围?

5kg～10kg

10kg～15kg

15kg～20kg

＞20kg

1.17. 您了解孕期体重过高或过低对母亲/胎儿健康的影响吗?

①不了解

② 了解

1.18. 您了解怀孕期间保持合理体重的方法吗？

①不了解

② 了解

怀孕期间保持合理体重的方法?【多选题】

饮食均衡，合理搭配

避免经常性的暴饮暴食

保持心情舒畅

按时监测体重

每天规律运动 1～2 小时，如散步

避免进食过多的高油、高脂肪、高热量食物

我了解（必选）

2、体重管理态度

	非常同意	同意	不确定	不同意	非常不同意。
2.1. 孕期体重管理非常有必要：
2.1. 孕期体重管理非常有必要：
2.2. 主动学习，寻求孕期体重管理的知识是非常必要的：
2.2. 主动学习，寻求孕期体重管理的知识是非常必要的：
2.3. 您十分重视孕期体重管理：。
2.3. 您十分重视孕期体重管理：。
2.4. 孕期体重管理对于孕产妇及孩子的健康有很大益处：
2.4. 孕期体重管理对于孕产妇及孩子的健康有很大益处：
2.5. 孕期应该注意合理饮食，维持适宜体重：
2.5. 孕期应该注意合理饮食，维持适宜体重：
2.6. 孕期应该规律，合理进行运动以维持合理体重：
2.6. 孕期应该规律，合理进行运动以维持合理体重：
2.7. 孕期应定期监测体重以及早发现异常：。
2.7. 孕期应定期监测体重以及早发现异常：。
2.8. 孕期应听从医生的指导进行孕期体重管理：
2.8. 孕期应听从医生的指导进行孕期体重管理：
2.9. 家庭成员应支持、指导孕期体重管理：
2.9. 家庭成员应支持、指导孕期体重管理：
2.10. 医院开展针对性的孕期体重管理讲座是非常必要的：
2.10. 医院开展针对性的孕期体重管理讲座是非常必要的：

3、体重管理行为

	完全做到	经常做到	有时做到	偶尔做到	完全做不到
3.1. 孕期主动学习体重管理的相关知识：
3.1. 孕期主动学习体重管理的相关知识：
3.2. 产前检查时，主动向医生/护士咨询体重管理相关知识：
3.2. 产前检查时，主动向医生/护士咨询体重管理相关知识：
3.3. 孕期定时监测体重，如每周 1~2 周称体重：
3.3. 孕期定时监测体重，如每周 1~2 周称体重：
3.4. 孕期听从医生的建议，有意识地控制体重增长：
3.4. 孕期听从医生的建议，有意识地控制体重增长：
3.5. 孕期主动参与孕期饮食的制定：
3.5. 孕期主动参与孕期饮食的制定：
3.6. 孕期与家人一起制定孕妇食谱，保持饮食均衡：
3.6. 孕期与家人一起制定孕妇食谱，保持饮食均衡：
3.7. 孕期做到规律饮食，按时吃饭：
3.7. 孕期做到规律饮食，按时吃饭：
3.8. 怀孕期间少量多餐，无暴饮暴食：
3.8. 怀孕期间少量多餐，无暴饮暴食：
3.9. 孕期每天进行日常运动，如散步：
3.9. 孕期每天进行日常运动，如散步：
3.10. 孕期能够胜任一般家务劳动和工作：
3.10. 孕期能够胜任一般家务劳动和工作：

4、体重管理策略量表

请根据您在过去一个月内的感觉，在合适的选项前口内，划上一个√

	没有	很少	有时	经常	总是
4.1. 即使没有体育馆及运动设备，我依然会运动
4.1. 即使没有体育馆及运动设备，我依然会运动
4.2. 我每天锻炼时间为 30 min 或更多
4.2. 我每天锻炼时间为 30 min 或更多
4.3. 我每天用计步器或计步软件监测步数
4.3. 我每天用计步器或计步软件监测步数
4.4. 在没有家人和朋友鼓励时我依然坚持运动
4.4. 在没有家人和朋友鼓励时我依然坚持运动
4.5. 我不会因为肚子变大而减少运动
4.5. 我不会因为肚子变大而减少运动
4.6. 面对运动的困难我可以找到方法克服
4.6. 面对运动的困难我可以找到方法克服
4.7. 在疲惫、心情不好时我坚持运动
4.7. 在疲惫、心情不好时我坚持运动
4.8. 孕期我依然继续工作，正常做轻体力家务劳动
4.8. 孕期我依然继续工作，正常做轻体力家务劳动
4.9. 孕期发现适合的运动
4.9. 孕期发现适合的运动
4.10. 家人认为我吃的过多
4.10. 家人认为我吃的过多

	没有	很少	有时	经常	总是
4.11. 家人限制我多吃
4.11. 家人限制我多吃
4.12. 家人认为我超重
4.12. 家人认为我超重
4.13. 家人陪我健康饮食
4.13. 家人陪我健康饮食
4.14. 我不在家里储存高卡路里的食物或很喜欢的食物
4.14. 我不在家里储存高卡路里的食物或很喜欢的食物
4.15. 我会减少油炸、高油脂的食物及糖饮料的摄入
4.15. 我会减少油炸、高油脂的食物及糖饮料的摄入
4.16. 我不会在晚餐时吃太多
4.16. 我不会在晚餐时吃太多
4.17. 我不会边吃饭边看电视
4.17. 我不会边吃饭边看电视
4.18. 在冰箱上贴标签提醒减少不健康的饮食
4.18. 在冰箱上贴标签提醒减少不健康的饮食
4.19. 在浴室的镜子上贴标签提醒运动
4.19. 在浴室的镜子上贴标签提醒运动
4.20. 在椅子上、床上贴标签提醒防止久坐、久躺
4.20. 在椅子上、床上贴标签提醒防止久坐、久躺
4.21. 每周体重增加过多时，我会采取措施控制体重
4.21. 每周体重增加过多时，我会采取措施控制体重
4.22. 我每周测量体重 1 次并记录
4.22. 我每周测量体重 1 次并记录
4.23. 我记录自己每天的饮食及运动
4.23. 我记录自己每天的饮食及运动

请根据您在过去一个月内的感觉，在合适的选项前口内，划上一个√

	没有	很少	有时	经常	总是
4.25. 制定自己的每周增重计划并检查自己 GWG 是否达标
4.25. 制定自己的每周增重计划并检查自己 GWG 是否达标
4.26. 制定自己的饮食计划并检查自己是否按计划饮食
4.26. 制定自己的饮食计划并检查自己是否按计划饮食
4.27. 制定自己的运动计划并检查自己是否按计划运动
4.27. 制定自己的运动计划并检查自己是否按计划运动
4.28. 家人陪我一起运动
4.28. 家人陪我一起运动

5、直觉饮食量表-2

请根据您的实际情况，在合适的数字上划√。

	非常不同意	不同意	中立	同意	非常同意
5.1. 我避免吃高脂肪、高碳水化合物或高热量的食物
5.1. 我避免吃高脂肪、高碳水化合物或高热量的食物
5.2. 即使我不饿，情绪低落时（例如焦虑、沮丧、悲伤）也会吃东西
5.2. 即使我不饿，情绪低落时（例如焦虑、沮丧、悲伤）也会吃东西
5.3. 我想吃什么就吃什么
5.3. 我想吃什么就吃什么
5.4. 吃不健康的食品后，我对自己很恼火
5.4. 吃不健康的食品后，我对自己很恼火
5.5. 感觉孤独时，尽管不觉得饿我也会吃东西
5.5. 感觉孤独时，尽管不觉得饿我也会吃东西
5.6. 我会根据饥饿情况来决定我什么时候吃东西
5.6. 我会根据饥饿情况来决定我什么时候吃东西
5.7. 我会根据饥饿情况来决定我吃什么
5.7. 我会根据饥饿情况来决定我吃什么
5.8. 我会根据饥饿情况来决定我吃多少
5.8. 我会根据饥饿情况来决定我吃多少
5.9. 我会禁止自己吃一些食物
5.9. 我会禁止自己吃一些食物
5.10. 有消极情绪时，我用食物来安慰自己
5.10. 有消极情绪时，我用食物来安慰自己

	非常不同意	不同意	中立	同意	非常同意
5.11. 当有压力时，即使不饿也会吃东西
5.11. 当有压力时，即使不饿也会吃东西
5.12. 我能自我调节不良情绪（例如焦虑、悲伤），而不用食物安慰自己
5.12. 我能自我调节不良情绪（例如焦虑、悲伤），而不用食物安慰自己
5.13. 当我无聊时，我不会用吃东西来消磨时间
5.13. 当我无聊时，我不会用吃东西来消磨时间
5.14. 当我孤独的时候，我不会寻求食物的安慰
5.14. 当我孤独的时候，我不会寻求食物的安慰
5.15. 我有其他方法来应对压力和焦虑，而不是吃东西
5.15. 我有其他方法来应对压力和焦虑，而不是吃东西
5.16. 我会允许自己在适当的时候吃喜欢的食物
5.16. 我会允许自己在适当的时候吃喜欢的食物
5.17. 我不遵循饮食规律或节食计划来决定吃什么、什么时候吃、吃多少
5.17. 我不遵循饮食规律或节食计划来决定吃什么、什么时候吃、吃多少
5.18. 我在选择食物时会考虑营养
5.18. 我在选择食物时会考虑营养
5.19. 我经常吃那些能让我的身体高效运转的食物
5.19. 我经常吃那些能让我的身体高效运转的食物
5.20. 我主要吃能给我身体能量和耐力的食物
5.20. 我主要吃能给我身体能量和耐力的食物
5.21. 有饥饿感时，我就会吃东西
5.21. 有饥饿感时，我就会吃东西
5.22. 我会吃到有饱腹感
5.22. 我会吃到有饱腹感
5.23. 我的身体会提示我什么时候停止进食
5.23. 我的身体会提示我什么时候停止进食

6、国际体力活动短问卷

1. 剧烈体力活动（剧烈活动是指令你觉得呼吸明显加快、吃力很多的活动，例

如从事林业采伐业、消防工作、耕种业，修建草坪、提重物、打篮球、打网球、

跑步等）

1.1 一周内您有几天进行了剧烈的体育活动，比如快速跑步、高强度有氧操、重

体力劳动等？

天

1.2 在进行剧烈体力活动的日子里，每次活动大概持续多长时间?

分钟

2. 中等强度体力活动（中等强度的身体活动指令你呼吸稍比正常加快的活动，例如:提轻物、拖地、擦窗、超市购物、买菜、从事宾馆服务，车床工作、缓步跑，打乒乓球、打高尔夫球、打羽毛球、打保龄球、弹吉他、击鼓、健身操、耍太极、游泳等，但不包括步行）

2.1 一周内您有几天进行了中等强度的体育活动，比如快走、轻松骑自行车、轻

家务劳动等？

天

2.2 在进行中等强度体力活动的日子里，每次活动大概持续多长时间？

分钟*

3. 步行活动（包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方

这样，也包括消遣或锻炼身体所进行的步行）

3.1 一周内您有几天进行了步行活动，且每次步行至少 10 分钟？

天

3.2 在进行步行活动的日子里，每次活动大概持续多长时间？

分钟

4. 静坐时间情况（包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于坐的时

间，还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着(躺着)看电

视的时间，也包括您躺着(不是因为睡觉而躺下)但清醒的时间）

4.1 在整个妊娠期内，您每天大概花多少时间坐着或躺着？

分钟

1.5. 您了解孕早期（怀孕前 3 个月），体重增长的适宜范围吗?

① 了解:

②不了解