儿童青少年心理咨询预约登记表（监护人填写）

【咨询服务流程说明】
1. 初次电话沟通（约10分钟，免费）
      我们将通过一次简短的电话交流，初步了解您的情况与需求，并为您介绍服务相关内容，帮助您决定是否进行下一步。
2. 预约准备与手续
      若您愿意继续，我们将请您填写预约登记表，并签署知情同意书，以确保您清楚服务设置与双方权益。完成后，我们会与您协商确定首次咨询的具体时间。
3. 咨询启动与初始评估
      正式咨询开始时，我们通常会安排1–4次的初始访谈。这段过程旨在深入了解您的状况，并建立相互信任的关系，共同评估我们是否适合一起工作。若在此期间发现匹配度有限，我会尽力为您提供合适的转介建议，确保您获得更有效的支持。
      欢迎您随时提出疑问，我期待与您共同努力。
一、基本信息
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1.
孩子姓名（可以填写小名）
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2.
性别
*
3.
出生日期
*
4.
年级
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5.
监护人姓名
*
6.
监护人电话
二、咨询相关信息
*
7.
咨询主要原因（可以多选）【多选题】
a 情绪困扰（焦虑 、抑郁、易怒等）
b 学习压力（成绩波动 、厌学、作业拖延）
c 人际关系（亲子冲突 、同学矛盾 、社交恐惧）
d 行为问题（多动、叛逆 、沉迷电子产品）
e 适应问题（转学 、升学 、家庭变故）
f 其他（请注明:）
*
8.
是否有过精神/心理科的诊断
无
有（请注明医院、诊断等）
*
9.
是否曾经接受过心理咨询?
无
有（请注明时间、次数）
*
10.
是否有自伤/自杀等相关情况
无
仅有相关想法或言语 （请注明时间、频率等）
曾有过自伤/自杀行为（请注明时间、频率等）
目前仍存在自伤/自杀行为（请注明时间、频率等）
*
11.
可咨询时间段（可多选）【多选题】
周五晚上（19:00-21:00）
周六（请注明具体时间段）
周日（请注明具体时间段）
三、情况简述
*
12.
孩子当前主要困扰的具体表现（如:情绪 / 行为 / 学习等方面，持续时间）:
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13.
家庭情况简要说明（如:家庭成员构成、亲子相处模式、是否有重大家庭事件等）:
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14.
孩子的性格特点、兴趣爱好（帮助咨询师快速了解孩子）
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15.
咨询期望:简要描述希望通过心理咨询达到的目标
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16.
咨询动机:请简述是什么促使您决定寻求心理咨询的帮助
*
17.
其他需特别说明的情况:
问卷星提供技术支持
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