口干及相关因素调查

亲爱的患者朋友，您好，非常感谢您参与本次调查，本问卷旨在调查患者口干情况现状，问卷的答案没有对错好坏，请根据您真实的情况来填写，所需时间约20分钟，您所提供的资料，仅做研究之用，我们会严格保密，请您放心作答，感谢您的配合和支持。
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1.
年龄（岁）:
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2.
ID号:
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3.
您的性别：
男
女
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4.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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5.
文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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6.
职业状态:
全职
半职
退/离休
病休
无业
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7.
月收入水平(元):
＜3000
3000—5000
5001-8000
＞8000
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8.
居住地:
一线城市
二线城市
县城/乡镇
农村
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9.
医疗费用支付方式:【最少选择1项】
社会医疗保险（城镇职工/城乡居民医疗保险、农村合作医疗）
商业医疗保险
公费
自费
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10.
是否吸烟:
是
否
戒烟
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11.
是否饮酒:
是
否
戒酒
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12.
是否使用利尿药物，若是请填写时间:
是
否
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13.
肝硬化病程（年）:
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14.
肝硬化病因:
乙肝
丙肝
脂肪肝
酒精肝
自身免疫性
药物
其他
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15.
有其他基础疾病:【多选题】
糖尿病
干燥综合征
口腔疾病（口腔溃疡、龋齿等）
高血压
其他
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16.
以下问题用于了解您因口干问题出现以下情况发生的频率，请您根据自身情况进行选择。
从来没有很少偶尔时常经常
1.我觉得口干。
1.我觉得口干。
2.我吃干的食物有困难。
2.我吃干的食物有困难。
3.我晚上起来喝水。
3.我晚上起来喝水。
4.我吃饭的时候口干。
4.我吃饭的时候口干。
5.我喝液体使吞咽更容易。
5.我喝液体使吞咽更容易。
6.我吮吸糖果来缓解口干。
6.我吮吸糖果来缓解口干。
7.有些食物使我难以下咽。
7.有些食物使我难以下咽。
8.我的面部皮肤感觉干燥。
8.我的面部皮肤感觉干燥。
9.我的眼睛感到干涩。
9.我的眼睛感到干涩。
10.我的嘴唇觉得干。
10.我的嘴唇觉得干。
11.我的鼻子里面感觉很干。
11.我的鼻子里面感觉很干。
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17.
以下问题用于了解您有无口腔问题出现以下情况发生的频率，请您根据自身情况进行选择。
无很少有时经常很经常
1.影响发音
1.影响发音
2.味觉变差
2.味觉变差
3.出现过明显疼痛
3.出现过明显疼痛
4.吃什么东西都不舒服
4.吃什么东西都不舒服
5.在其他人面前觉得不自在
5.在其他人面前觉得不自在
6.感到紧张不安
6.感到紧张不安
7.对自己的饮食不满意
7.对自己的饮食不满意
8.在进餐时中途停下来
8.在进餐时中途停下来
9.不能很好的休息
9.不能很好的休息
10.有过尴尬的时候
10.有过尴尬的时候
11.容易对其他人发脾气
11.容易对其他人发脾气
12.难以完成日常的工作
12.难以完成日常的工作
13.觉得生活不那么令人满意
13.觉得生活不那么令人满意
14.什么事都干不了
14.什么事都干不了
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18.
以下问题用于了解您有无以下情况发生的频率，请您根据自身情况进行选择。
从未有时经常总是
1.我觉得很难让自己安静下来。
1.我觉得很难让自己安静下来。
2.我感到口千舌燥。
2.我感到口千舌燥。
3.我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
3.我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
4.我感到呼吸困难(例如,不是在用力时感到气促或呼吸困难)。
4.我感到呼吸困难(例如,不是在用力时感到气促或呼吸困难)。
5.我感到很难主动去开始工作。
5.我感到很难主动去开始工作。
6.我对事情往往做出过敏反应。
6.我对事情往往做出过敏反应。
7.我感到颤抖(例如，手抖）。
7.我感到颤抖(例如，手抖）。
8.我感到自己消耗了很多精神。
8.我感到自己消耗了很多精神。
9.我担心一些可能让自己恐慌或出丑的情况。
9.我担心一些可能让自己恐慌或出丑的情况。
10.我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
10.我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
从未有时经常总是
11.我感到自己很不安。
11.我感到自己很不安。
12.我觉得很难放松自己。
12.我觉得很难放松自己。
13.我感到忧郁泪丧。
13.我感到忧郁泪丧。
14.我对一些即使是很小的事情也无法容忍。
14.我对一些即使是很小的事情也无法容忍。
15.我感到快要崩溃了。
15.我感到快要崩溃了。
16.我对任何事都不能产生热情。
16.我对任何事都不能产生热情。
17.我觉得自己不怎么配做人。
17.我觉得自己不怎么配做人。
18.我感到自己相当容易动怒。
18.我感到自己相当容易动怒。
19.我意识到在没有体力劳动的情况下我的心跳也很快。
19.我意识到在没有体力劳动的情况下我的心跳也很快。
20.我无缘无故地感到害怕。
20.我无缘无故地感到害怕。
21.我感到生命毫无意义。
21.我感到生命毫无意义。
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请根据您的实际情况来回答。
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19.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
（1）一个也没有
（2）1-2个
（3）3-5个
（4）6个或6个以上
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20.
近一年来您：
（1）远离家人，且独居一室
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
（3）和同学、同事或朋友住在一起
（4）和家人住在一起
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21.
您与邻居：
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
（2）遇到困难会给予稍微关心
（3）有些邻居很关心您
（4）大多数邻居都很关心您
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22.
您与同事：
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
（2）遇到困难会给予稍微关心
（3）有些同事很关心您
（4）大多数同事都很关心您
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23.
从家庭成员可以得到的支持和照顾情况分别选择：
无极少一般全力支持
A，夫妻
A，夫妻
B，父母
B，父母
C，儿女
C，儿女
D，兄弟姐妹
D，兄弟姐妹
E，其他成员
E，其他成员
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24.
过去，在您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
A，无任何来源
B，其他来源
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26.
在遇到急难情况时，得到的安慰和关心的来源
A，无任何来源
B，其他来源
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28.
您遇到烦恼时的倾诉方式
(1)从不向任何人诉说
(2)只向关系极为密切的1-2个人倾诉
(3)如果朋友主动询问时您会说出来
(4)主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和帮助
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29.
您遇到烦恼时的求助方式
(1)只靠自己，不接受别人的帮助
(2)很少请求别人的帮助
(3)有时请求别人的帮助
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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30.
对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动式
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31.
以下问题用于评估有无衰弱状态，请您根据实际情况回答。
是否
1.过去 4 周大部分时间或所有时间都感到疲乏
1.过去 4 周大部分时间或所有时间都感到疲乏
2.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
2.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完 100m 较困难
3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完 100m 较困难
4.医生曾告诉您存在5种以上如下疾病:高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
4.医生曾告诉您存在5种以上如下疾病:高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
5.一年或更短时间内出现体重下降≥5%
5.一年或更短时间内出现体重下降≥5%
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