2型糖尿病患者自我管理行为现状调查

      您好!我们正在进行一项关于2型糖尿病患者自我管理行为现状调查的学术研究，旨在了解您在此方面的现状，为临床糖尿病护理提供参考。

      本问卷采用匿名方式填写，所有数据将严格保密，仅用于整体统计分析，不会对您个人产生任何影响，问卷填写大约需要5-10分钟。您的参与对本研究至关重要，我们衷心感谢您的支持与合作。
第一部分
一般情况
*

1. 您的年龄是?


＜35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
65岁以上
*

2.性别：

男
女
*
3.文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大学及以上
*
4.婚姻状况:
未婚
已婚
已婚但分居
离异或丧偶
*
5.家庭人口数:
1
2
3~4
>5
*
6.与谁一起居住:
独居
配偶
子女
孙辈
*
7.职业情况:
公务员
个体户
工人
农民
其他
*
8.个人月收入:
① ＜1000元
②1000~3000元
③3001~5000 元
④5000 元~7000元
⑤>8000元
*
9.家庭支付医疗费用情况:
完全能支付
勉强能支付
难以支付
*
10.是否使用慢性病卡
是
否
*
11.居住地:
城市
乡镇
农村
*
12.社交频率:
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
13.糖尿病病程:
≤5 年
6~10 年
11~15 年
>15 年
*
14.糖尿病并发症:
无
1种
2 种及以上
*
15.您目前正在接受的糖尿病治疗方式:
①口服药物
②饮食控制
③运动疗法
④胰岛素治疗
⑤自我监测血糖
*
16.有无其他基础疾病: 无 或有 :
无
有
*
17.以前是否发生过低血糖:
是
否
*
18.是否担心发生低血糖:
是
否
*
19.家族史:
有
无
*
20.是否饮酒:
是
否
*
21.与医护人员联系:
无
偶尔
经常
总是
*
22.是否接受过糖尿病健康教育:
是
否
*
23.睡眠质量:
很差
差
一般
好
很好
*

24.了解糖尿病知识的途径：

①医务人员
②社区服务
③其他病人
④读书、 网络、电视
⑤其他
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