癫痫患者用药依从性调查

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1.
您的姓名（采用拼音首字母简写）：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
您的职业：
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5.
您的婚姻情况：
已婚
未婚
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6.
您的学历：
博士
研究生
本科
大专
高中
初中
小学
无
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7.
您的居住地：
城市
农村
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8.
您家庭年人均收入：
10万及以上
1~10万
5千~1万
1千~5千
1千及以下
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9.
有无家族史
有
无
不清楚
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10.
您现在的病程属于：
发作期
表现为肢体抽搐、意识障碍等典型症状，持续时间较短，一般数秒至数分钟。
发作间期
指两次癫痫发作之间的时期，患者通常无明显症状，脑电图可能仍存在异常放电。
慢性癫痫期
若癫痫反复发作且病程超过数年，病情控制不佳，会进入此阶段，可能伴随认知功能下降、精神心理问题等并发症。
不清楚
*
11.
发作频率：
偶发性发作（每年发作≤1次）
每年发作≤1次，部分患者甚至数年才发作1次，多与特定诱因（如熬夜、饮酒）相关。
间歇性发作（每月发作1~3次）
每月发作1~3次，发作规律相对不固定，药物治疗后多数可控制至更低频次。
频繁性发作（每周发作≥1次）
每周发作≥1次，包括每日发作数次的情况，此类患者多需调整抗癫痫药物方案，部分可能发展为难治性癫痫。
癫痫持续状态
单次发作持续超过5分钟，或短时间内多次发作且意识未恢复
不清楚
*
12.
癫痫发作形式：
局部性发作
全身性发作
特殊性发作
不清楚
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13.
服用药物病程：
初始治疗期
时间：通常为1~3个月，核心目标：快速控制癫痫发作，同时监测药物安全性
调整巩固期
时间：3~6个月，核心目标：优化药物剂量，实现发作完全控制
减量停药期
时间：2~5年（具体时长因人而异，与发作类型、病因相关）， 核心目标：长期稳定控制发作，保护脑功能
维持治疗期
时间：6~12个月（减量过程需缓慢），核心目标：在确保不复发的前提下，安全停用药物
不清楚
*
14.
是否存在药物副作用
是
否
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15.
停用药物情况，原因
*
16.
接受用药知识教育次数
从来没有
少
一般
多
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17.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
18.
在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服药？
是
否
*
19.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
是
否
*
20.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
21.
昨天您服用药物了吗？
是
否
*
22.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
是
否
*
23.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
24.
您觉得要记起按时按量服药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
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