老年人自我健康管理问卷调查表

尊敬的老年朋友：您好!
我是重庆城市科技学院健康服务与管理专业的在校学生，目前正在进行关于老年人自我健康管理的研究。本问卷旨在了解您在自我健康管理过程中遇到的困难及需求，以便提出更有针对性的优化策略。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。恳请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合!填写说明；请在符合您情况的选项后面的“口”上打“/”，若填写不方便的老人可由子女亲属代填写。
一、基本信息
*
1.性别:
男
女
*
2.您的年龄:
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.您的文化程度?(单选题)
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.您目前的居住状况，
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
社区养老中心
其他(请注明：
*
5.您的主要经济来源：
退休金/养老金
子女赡养
政府补助
劳动收入
个人储蓄
其他(请注明
*
6.您目前患有哪些慢性疾病?【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
慢性呼吸系统疾病
其他(请注明：
二、自我健康管理
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1.您定期健康体检的次数?(单选题)
半年一次
每年一次
每两年一次
从不体检
不规律
*
1.您定期健康体检的次数?(单选题)
半年一次
每年一次
每两年一次
从不体检
不规律
*
2.您对慢性病的管控?（如高血压、糖尿病等)?(单选题)
严格按医嘱服药和复查
偶尔服药，不定期复查
仅通过生活方式调整，不服药
不管理，顺其自然
无慢性疾病
(二)心理健康管理情况
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1.当你感到孤独、焦虑或情绪低落时，您通常会采取哪些方式来调节心情?【多选题】
主动与家人、朋友或邻居聊天交流口
参与社区活动、兴趣小组或集体锻炼(如广场舞、太极)
通过看电视、听广播、读书看报等转移注意力
独自静养或通过散步、种花等自我调节
基本不采取特别措施，顺其自然
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2.你寻求外界帮助来缓解心理压力的方式(如向子女倾诉、咨询社区医生或心理服务)?(多选题)【多选题】
经常主动寻求帮助力
偶尔会尝试寻求帮助
很少寻求，主要靠自己调节
从未寻求过帮助
(三)生活习惯管理情况
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1.参与体育锻炼习惯频次?(如散步、太极等)?(单选题)
每周锻炼1-2次
每周锻炼3-4次
每周锻炼5-6次
每周锻炼7次及以上
不定时的锻炼
从不锻炼
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2.您的日常饮食习惯?(单选题
以清淡为主，少油少盐
荤素搭配，营养均衡
偏爱重口味(如腌制、油炸食品)
饮食不规律，常吃剩饭
其他(请注明：
*
3.您的作息是否规律?(单选题)
非常规律，每天固定时间作息
比较规律，偶尔有变动
不太规律，作息时间常变动卡
非常不规律，无固定作息
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4、家人经常主动关心我的生活状况
经常
偶尔
从不
*
5、家附近是否有健康管理场所（如健康管理中心，社区卫生服务中心，私立体检机构等）
是
否
不清楚
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6、家人会与我讨论健康问题并提供建议
经常
偶尔
从不
*
7、社区有无安排每年为社区老年人免费体检
是
否
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8、是否了解并会利用相应的医疗保险（如医保报销程序，药品诊疗项目等）
是
否
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