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育龄备育人群健康调查表（男）
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本问卷旨在收集育龄备育男性的生育健康相关信息，用于成都市卫健委研究课题《孕前中医体质干预对妊娠成功率及妊娠等待时间的影响》，您将获得免费的中西医结合优生优育指导。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息都将严格保密，仅用于本研究。感谢您的支持与配合！
*
1.
姓名
*
2.
配偶姓名
第一部分：个人信息及病史
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
学历
研究生
大学
高中
初中
小学
其他
*
7.
职业
公务员
管理者
公司文员
专业技术人员
销售人员
服务人员
学生
农业劳动者
生产运输工人
无职业
退休
其他
*
8.
出生地
*
9.
长期居住地
*
10.
居住时间（年）
*
11.
手机号码
12.
微信号
一．生活习惯
*
13.
您是否有长期吸烟的习惯？
没有
偶尔吸烟
经常吸烟
14.
吸烟情况：吸烟
年，
包/日，戒烟
年
*
15.
您是否有长期饮酒的习惯？
没有
偶尔饮酒
经常饮酒
几乎每天喝
16.
饮酒情况：饮酒
年，
克/日，戒酒
年
*
17.
您是否长期处于高压、精神紧张的状态？
没有
偶尔
经常
一直
*
18.
您是否有睡眠不足与睡眠障碍的情况？
没有
偶尔
经常
一直
*
19.
您的饮食是否均衡（荤素搭配、摄入足够营养等）?
不均衡
基本均衡
很均衡
偏食
*
20.
您的饮食习惯如何？
【多选题】
饮食规律
饮食不规律
刻意节食
常暴饮暴食
常吃宵夜
不吃早餐
喜冷凉食
喜热食
喜高脂高热油炸烧烤
喜咖啡
喜浓茶
喜饮料
其他
*
21.
您是否有规律的运动习惯？
不运动
少量运动（每周1-3次）
大量运动（每周3次以上）
二、既往史家族史
*
22.
您是否患有经医生诊断的以下慢性疾病？
【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
血脂异常
颈椎病
腰椎间盘突出
慢性胃炎
慢性支气管炎
支气管哮喘
甲状腺功能异常
其它
*
23.
家族史（直系亲属）
【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
高血脂
肥胖症
精神疾病
支气管哮喘
过敏疾病
肝脏病
胃溃疡
其他
24.
近期明显不适症状
如有，请描述您近期出现的明显不适症状
25.
目前服用药物情况
如有，请列出您目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）及用法用量
第二部分：男性生育健康评价
*
26.
您的年龄是多少？
20-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
40岁以上
*
27.
您是否有长期久坐？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
28.
您是否长期处于高温环境（如经常泡温泉、穿紧身裤等）？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
29.
您的工作是否长期接触有毒有害物质（如辐射、化学制剂等）？
没有
偶尔接触
经常接触
一直接触
*
30.
您是否有腰部酸痛或持续剧烈胀痛的症状
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
31.
您是否有尿急、尿频、尿痛的情况？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
32.
您是否有尿道口充血红肿刺痛、尿道口分泌物增多的情况？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
33.
您是否有尿道口滴白、有脓性或粘连性分泌物溢出的症状？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
34.
您是否有会阴（下身）皮肤破损的情况？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
35.
您是否有阴囊潮湿的情况?
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
36.
您是否有会阴部触痛、胀痛的情况？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
37.
您是否遭到某种男科疾病的困扰？
【多选题】
包皮过长
包茎
前列腺炎
附睾炎
勃起功能障碍
射精困难
尿道下裂
隐睾
精索静脉曲张
其他
*
38.
您是否感觉自己有性欲低下的情况？
没有
偶尔有
经常有
一直有
*
39.
您的性生活频率如何？
每周少于1次
每周1-2次
每周3-4次
每周4次以上
*
40.
您是否参加过孕前优生检查？
是
否
*
41.
若是，您的检查结果是否包括以下暂时不适合生育的疾病？
无
有
42.
不适合生育的疾病
请选择
心脏病
糖尿病
结核病
高血压
贫血
肾脏疾病
膀胱炎、肾盂肾炎
肝脏疾病
性病
甲状腺功能亢进
癲痫
恶性肿瘤
原发性血小板减少性紫癜
第三部分：男性育前优生检查检验结果（未出可不填）
43.
血常规
未查
无异常
异常指标及数值
44.
肝肾功
未查
无异常
异常指标及数值
45.
小便常规
未查
无异常
异常指标及数值
46.
精液常规
未查
无异常
异常（请完成下一题）
47.
精液常规检查结果：检查日期
，精液量
ml，精子浓度
M/ml，总精子数
M个，精子活力 A
%，B
%，C
%，D
%。
48.
生殖道支原体衣原体
未查
无异常
异常（请完成下一题）
49.
生殖道支原体衣原体检查结果：检查日期
，沙眼衣原体
，解脲支原体
50.
生殖系统超声
未查
无异常
异常（请完成下一题）
51.
生殖系统超声检查结果：检查日期
，
52.
幽门螺旋杆菌
未查
无异常
异常（请填写DOB值）
53.
其他检查：检查日期
，
第四部分：中医体质判定
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