老漂族问卷调查2

第一部分：人口学信息

1.性别：

男

女

2.年龄：周岁*

5. 您从何处迁入天津：



6. 您迁入天津至今已有：年个月*

第二部分：社会支持评定量表
指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。谢谢您的合作。

1.您有多少人关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）

(1)一个也没有

(2)1～2个

(3)3～5个

(4)6个或6个以上

2.近一年来您：（只选一项）

（1）远离家人，独居一室

（2）住处经常变动。多数时间和陌生人住在一起。

（3）和同学、同事或朋友住在一起

（4）和家人住在一起

3．您与邻居：（只选一项）

（1）相互之间从不关心，只是点头之交。

（2）遇到困难可能稍微关心。

（3）有些邻居很关心您。

（4）大多数邻居都很关心您。

4．您与同事：（只选一项）

（1）相互之间从不关心，只是点头之交。

（2）過到困难可能稍微关心。

（3）有些同事很关心您。

（4）大多数同事都很关心您。

5．从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”)

	无	极少	一般	全力支持
A、夫妻（恋人）
A、夫妻（恋人）
B、父母
B、父母
C、儿女
C、儿女
C、兄弟姊妹
C、兄弟姊妹
D、其他成员（如嫂子）
D、其他成员（如嫂子）

6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：

（1）无任何来源。

（2）下列来源（可选多项）

7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

（1）无任何来源。

（2）下列来源：（可选多项）

8．您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

（1）从不向任何人诉述。

（2）只向关系极为密切的1-2个人诉述。

（3）如果朋友主动询问您会说出来。

（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

9、您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

（1）只靠自己，不接受别人帮助。

（2）很少请求别人帮助。

（3）有时请求别人帮助。

（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

10．对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

（1）从不参加；

（2）偶尔参加：

（3）经常参加：

（4）主动参加并积极活动。

第三部分：纽芬兰大学幸福度量表(MUNSH)

指导语:我们想问一些关于你的日子过得怎么样的问题，如果符合你的情况，请回答“是”，如果不符合你的情况，请回答“否”。最近几个月里，你感到:

	是	不知道	否
1.满意到极点?
1.满意到极点?
2.情绪很好?
2.情绪很好?
3.对你的生活特别满意?
3.对你的生活特别满意?
4.很走运?
4.很走运?
5.烦恼?
5.烦恼?
6.非常孤独或与人疏远?
6.非常孤独或与人疏远?
7.忧虑或非常不愉快?
7.忧虑或非常不愉快?
8.担心，因为不知道将来会发生什么情况?
8.担心，因为不知道将来会发生什么情况?
9.感到你的生活处境变得艰难?
9.感到你的生活处境变得艰难?
10.一般说来，生活处境变得使你感到满意?
10.一般说来，生活处境变得使你感到满意?

	是	不知道	否
11.这是我一生中最难受的时期?
11.这是我一生中最难受的时期?
12.我像年轻时一样高兴?
12.我像年轻时一样高兴?
13.我所做的大多数事情都令人厌烦或单调?
13.我所做的大多数事情都令人厌烦或单调?
14.我所做的事像以前一样令我感兴趣?
14.我所做的事像以前一样令我感兴趣?
15.当我回顾我的一生时，我感到相当满意?
15.当我回顾我的一生时，我感到相当满意?
16.随着年龄的增加，一切事情都变得更加糟糕?
16.随着年龄的增加，一切事情都变得更加糟糕?
17.你感到孤独的程度如何?
17.你感到孤独的程度如何?
18.今年一些事情使我烦恼?
18.今年一些事情使我烦恼?
19.如果你能到你想住的地方去，你愿意到那儿去住吗?
19.如果你能到你想住的地方去，你愿意到那儿去住吗?
20.有时我感到活着没意思?
20.有时我感到活着没意思?
21.我现在像我年轻时一样高兴?
21.我现在像我年轻时一样高兴?
22.大多数时候我感到生活是艰苦的?
22.大多数时候我感到生活是艰苦的?
23.你对你当前的生活满意吗?
23.你对你当前的生活满意吗?
24.我的健康状况和我的同龄人相同甚至还好些?
24.我的健康状况和我的同龄人相同甚至还好些?