（单亲家庭填写）2023年秋季博学幼儿园学生信息收集表

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1.
学生姓名：
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2.
学生班别（如大1班）
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3.
学生性别：
男
女
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4.
学生出生年月日（与户口簿一致）
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5.
学生身份证号码
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6.
学生户口簿地址
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7.
学生现居住地址
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8.
看护人（接送人）称呼+姓名（如：爷爷李明）
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9.
看护人（接送人）联系电话
10.
母亲姓名
11.
母亲身份证号码
12.
母亲工作地址
13.
母亲联系电话
14.
父亲姓名
15.
父亲身份证号码
16.
父亲工作地址
17.
父亲联系电话
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18.
是否单亲
是
否
*
19.
是否留守儿童（不是由父母照看）
是
否
*
20.
有无蚕豆病
有
无
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21.
发烧是否会抽搐
是
否
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22.
身体有无特殊情况
有
无
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