老年人传染病防治知识及健康观念调查

问卷编号:

如：0001

您的联系电话：

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A.基本信息

A1. 您的性别

男

女

A2. 您的出生年份（请填写 4位数年份，如 1955 ）（从1900到2026）

A3. 您的户籍

外省市

上海市

A5. 您目前的婚姻状况

未婚

已婚且配偶健在

离异

丧偶

A6. 您现在和谁一起住？

独居（一个人住）

只和配偶住

和子女/孙辈住

住在养老院/福利院

A7. 你目前的职业状态

退休

仍在工作

从未工作过

A8. 您每月的零花钱/生活费大概多少？

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

B. 艾滋病知识知晓情况

B1. 您认为一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？

能

不能

B2. 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？

会

不会

B3. 和艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？

会

不会

B4. 输入带有艾滋病病毒的血液会感染艾滋病吗？

会

不会

B5. 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？

可能

不可能

B6. 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？

可能

不可能

B7. 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？

可以

不可以

B8. 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？

可以

不可以

C. 您平时如何了解健康信息

你平时通过什么方式了解健康知识（可多选）【最少选择1项】

您听说过“艾滋病”这种病吗？

听说过

没听说过

D.对艾滋病的态度和观念（请根据您的真实想法选择：很同意 → 完全这么想；同意 → 基本这么想；

一般 → 说不清/差不多；不同意 → 不太这么想；很不同意 → 完全不这么想）

D1. 艾滋病是"不正经的人"才会得的病

很不同意

很同意

D2. 我不需要了解艾滋病，那是年轻人的事

很不同意

很同意

D3. 如果邻居感染了HIV，我会避免和他们来往

很不同意

很同意

D4. 我认为老年人也需要定期检测HIV

很不同意

很同意

D5. 如果感染了HIV，应该让家人知道

很不同意

很同意

D6. 我觉得去医院做艾滋病检测很丢人

很不同意

很同意

D7. 我愿意向医护人员咨询艾滋病相关问题

很不同意

很同意

D8. 我认为谈论性话题是羞耻的

很不同意

很同意

E.行为与风险因素（请如实填写，我们将严格保密）

E1. 您目前的性生活状况

有固定性伴侣

有多个性伴侣

偶尔有性行为

无性生活

E2. 若有性行为，您是否使用安全套?

每次都用

有时用

从不使用

不适用（无性行为）

E3. 您是否曾通过商业性服务满足生理需求?

是

否

E4. 您认为老年人是否需要关注艾滋病预防?

需要

不需要

不清楚

E5. 您是否接受过艾滋病检测?

是

否

E6. 若未检测，主要原因是?（可多选）【多选题】

E7. 您是否了解社区提供的免费艾滋病检测服务?

是

否

F. 其他基本情况

F1. 您是否患有高血压?

是

否

F2. 您是否患有糖尿病?

是

否

F3. 您是否患有冠心病?

是

否

F4. 您是否患有结核病

是

否

F5. 您认为哪些措施能有效提高老年人艾滋病防治意识?（可多选）【多选题】

社区定期举办健康讲座（如广场舞活动前后）

通过电视/广播播放通俗易懂的科普短片

家庭医生或村医上门讲解

子女主动与父母沟通安全性知识

发放图文并茂的宣传手册（字体放大、案例故事）

在老年活动中心设置匿名咨询角

其他（请填写）:

F6. 您对当前社区艾滋病防治服务有何建议?（可多选）【多选题】

增加免费检测点（如社区、药房）

开通老年人专属匿名咨询热线

提供“防艾健康包”（含安全套、自检试剂等）

开展老年夫妻/伴侣共同参与的防治活动

制作适老化宣传材料（如大字版、方言音频）

培训社区工作者进行入户科普

其他（请填写）: