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企业安全排查基础数据登记表
录音中...
尊敬的企业负责人：
您好！为深刻汲取安全生产事故教训，全面摸清辖区企业安全底数，精准排查安全风险隐患，提升全区安全生产监管与服务水平，请您协助配合完成本次调查。请您据实提供相关信息，在符合情况的项目内填写或在□内用 “✔️” 表示。
本次调查不执法、不处罚、不收费，所获信息仅用于安全监管分析，我们将严格予以保密。
感谢您对安全生产工作的支持与配合！
武汉东湖新技术开发区应急管理局
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1.
企业行业查询
冶金行业-黑色金属冶炼和压延加工业
有色行业-有色金属冶炼和压延加工业
纺织行业
化工行业
医药行业-医药制造业
机械行业
建材行业-非金属矿物制品业
轻工行业
商贸行业
烟草行业
其他行业-其他行业
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2.
请选择大类
纺织服装、服饰业
纺织业
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3.
请选择大类
化学纤维制造业
化学原料和化学制品制造业
石油、煤炭及其他燃料加工业
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4.
请选择大类
电气机械和器材制造业
计算机、通信和其他电子设备制造业
金属制品、机械和设备修理业
金属制品业
汽车制造业
铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业
通用设备制造业
仪器仪表制造业
专用设备制造业
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5.
请选择大类
电气机械和器材制造业
非金属矿物制品业
家具制造业
金属制品业
酒、饮料和精制茶制造业
木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业
农副食品加工业
皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业
其他制造业
食品制造业
铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业
通用设备制造业
文教、工美、体育和娱乐用品制造业
橡胶和塑料制品业
仪器仪表制造业
印刷和记录媒介复制业
造纸和纸制品业
专用设备制造业
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6.
请选择大类
餐饮业
零售业
批发业
住宿业
装卸搬运和仓储业
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7.
请选择大类
批发业
烟草制品业
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8.
企业状况
正常运营
拒绝调查（门头照两张 企业名称 办公地址）
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停业无法调查（门头照两张 企业名称 办公地址）
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搬迁无法调查（门头照两张 企业名称 办公地址）
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非规定行业内企业
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9.
园区名称
山推楚天园区
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10.
企业名称
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11.
企业在本调查园区内是否有生产场地
是
否
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12.
企业地址（生产门牌号）
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13.
生产和办公是否为同一地址
是
否
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14.
企业地址（办公门牌号）
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15.
企业产品（成品或代加工名称）
*
16.
企业人数
*
17.
安管人员情况
有
无
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18.
安管人员姓名 电话
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19.
企业政府相关工作联系人姓名及电话
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20.
经现场初步排查，该企业当前生产复杂程度为？
生产工艺简单，未发现化学品、粉尘、特殊作业人员
生产工艺一般，存在使用化学品或特殊作业人员
生产工艺复杂，使用大量化学品或存在粉尘作业
其他情况（备注）
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21.
是否开展二阶段企业统计数据信息
是
否
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22.
企业储存使用化学品的具体品类名称（存量）
化学品名称和库存量都写!!例子:乙醇,10瓶(一瓶500ml) ,存量可以是 瓶、升、吨 都可以，看企业的人怎么表述就怎么记,现有存量，不统计年、月、日使用量
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23.
化学品是否专库进行存放
是
否
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24.
企业安全管理情况记录
【多选题】
完全安全生产“三同时”
已建章立制
开展隐患排查等日常管理工作
以上均未开展
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25.
企业是否存在以下涉爆粉尘作业工艺
【多选题】
喷粉工艺（使用树脂粉等）
打磨工艺或加工产生大量铝粉、木粉、面粉等
以上均无
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26.
企业是否存在喷涂工艺、储存、使用油性漆进行喷涂作业
是
否
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27.
企业是否存在以下有限空间场所（填写数量 没有填0）
【多选题】
污水处理站
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隔油池
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化粪池
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地坑
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水箱
*
以上均无
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28.
企业特种作业人员情况（填写具体人数 没有填0）
【多选题】
电工
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焊工
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高处作业人员
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制冷与空调作业人员
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危险化学品安全作业人数
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其他
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29.
气瓶气罐使用情况（填写具体数量没有填0
【多选题】
氧气瓶
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乙炔气瓶
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液氮罐
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丙烷瓶
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氢气瓶
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其他
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30.
企业食堂接入天然气
是
否
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31.
企业食堂液化气的气瓶数量（瓶数）
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32.
企业是否储存锂电池
是
否
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33.
若储存锂电池，存量大概多少块
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34.
锂电池是否专库存放
是
否
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35.
企业是否存在使用天然气的锅炉或测试设备
是
否
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36.
若存在
【多选题】
锅炉数量
*
测试设备
*
其他（请说明）
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