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高血压患者睡眠质量现状与影响因素分析[复制]
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您好！本次问卷收集老年高血压患者睡眠相关基础信息，仅用于研究分析，所有信息严格保密。请按实际情况填写，选择无对错，可由照护者代填，作答约5分钟，均需填写，感谢配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-69
70-79
80-89
90及以上
*
3.
居住地
农村
城市
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
职业
农民
工人
干部
其他
*
7.
居住情况
与配偶一起居住
与子女一起居住
独居
其他
*
8.
医疗费用负担形式
医保
自费
商业保险
其他
*
9.
是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
吸烟：每天吸烟量：——支/天
*
10.
是否饮酒
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒：每周饮酒1-2次
经常饮酒：每周饮酒3-5次
频繁饮酒:每周饮酒＞=6次
*
11.
是否合并其他慢性疾病
【多选题】
冠心病
糖尿病
慢阻肺
骨关节病
其他
*
12.
诊断为高血压
＜5年
5-10年
11-20年
＞20年
*
13.
目前高血压的分级
高血压一级
了解详情
收缩压140~159mmhg和(或)舒张压90~99mmhg
高血压二级
了解详情
收缩压160~179mmHg和（或）舒张压100~109mmHg
高血压三级
了解详情
收缩压>=180mmH和（或）舒张压>=110mmhg
*
14.
近3个月，目前是否使用以下降压药物？
【多选题】
未使用任何降压药物
钙通道阻滞剂
了解详情
如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
了解详情
如卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利等
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
了解详情
如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等
利尿剂
了解详情
如氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯、呋塞米等
β受体阻滞剂
了解详情
如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等
若无法确定，请说明药名
*
15.
近3个月，是否使用以下改善睡眠的药物或产品？
【多选题】
未使用任何助眠药物及相关产品
苯二氮䓬类处方助眠药
了解详情
如艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氯硝西泮等
非苯二氮䓬类新型处方助眠药
了解详情
如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等
具有助眠作用的抗抑郁、抗焦虑类处方药物
了解详情
医生开具，用于改善睡眠伴情绪问题
非处方助眠产品
了解详情
如褪黑素、谷维素、安神补脑类中成药等
若无法确定，请说明药名
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近一个月实际情况的答案（匹兹堡睡眠质量）
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16.
近一个月，晚上上床睡觉通常是 点
（最大值24）
*
17.
近一个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）
（最大值16）
*
18.
近一个月，从上床到入睡通常需要 分钟
（最大值240）
*
19.
近一个月，通常早上 点起床
（最大值12）
*
20.
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
1.无
2.＜1次/周
3.1~2次/周
4.＞=3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情
*
21.
6.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
22.
7.近一个月，您用药物催眠的情况是
无
＜1次/周
1-2次/周
＞＝3次/周
*
23.
8.近一个月，您常感觉困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
＞＝3次/周
*
24.
9.近一个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
评价对象得分
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