困难职工家庭信息统计

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1.
您的姓名：
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2.
家庭人口数
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3.
家人收入（元/年）
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4.
家人缴纳所得税（元/年）
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5.
家人社会保障支出（元/年）
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6.
家庭因子女上学花费（元/年）
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7.
残疾花费（元/年）
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8.
患病花费（元/年）
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9.
交通事故、自然灾害、重大疫情、重大安全事故损失（元/年）
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10.
租赁房屋花费（元/年）
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11.
其他较大花费（若填写，需写具体事项）
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12.
家庭月人均纯收入（元）
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13.
致困原因（200字以内）
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14.
本人现阶段状态
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15.
家庭住址（现居住地址）
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16.
亲人姓名及联系方式（妻子或父母：姓名，158。。。。。。）
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