富川瑶族自治县慢性肾病随防表

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所属医疗机构

富川瑶族自治县人民医院
麦岭中心卫生院
莲山中心卫生院
富阳镇卫生院
柳家乡卫生院

档案编号

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身份证号码
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姓名：
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性别：
男
女
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年龄：
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住址：

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血压(mmHg)

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心率(次/分钟)

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体重(kg)

尿量（ml）

水肿

【多选题】
颜面水肿
踝以下轻度
踝至膝中度
踝以上重度
其他
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日吸烟量(支)

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日饮酒量(两)

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饮水量（ml)

运动：次/周，分钟/次
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摄盐情况(咸淡)

轻
中
重
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心理调整

良好
一般
差
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遵医行为

良好
一般
差

辅助检查

用药情况

备注

双向转诊【多选题】
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