随访干预表05-08

*
1.
姓名：
*
2.
手机号：
*
3.
随访时间
4.
是否死亡？
是
否
5.
是否失访？
是
否
6.
随访期间护理人员【最少选择1项】
家属
医疗机构护理人员
保姆
自我照顾
其他
7.
随访期间工作情况【最少选择1项】
正常工作
出勤减少
不工作
8.
随访期间新发疾病事件（不知情的患者，可告知关注中国脑心健康管理公众号，完成登录后进入脑心健康-干预随访菜单栏，进行拍照并上传住院小结。）【最少选择1项】
脑卒中
TIA
不稳定心绞痛
心力衰竭
肺栓塞
周围血管疾病
其他疾病住院
以上全无
9.
随访期间新发疾病危险因素【最少选择1项】
高血压
糖尿病
血脂异常
房颤
以上全无
10.
 吸烟情况【最少选择1项】
从不吸烟
现在吸烟
已戒烟
11.
饮酒情况【最少选择1项】
从不饮酒
少量饮酒
经常大量饮酒
已戒酒
12.
运动情况【最少选择1项】
经常运动（相当于快步走的中等轻度，且每周》3次，每次》30分钟）
缺乏运动
13.
血压测量频率【最少选择1项】
每周测量
每月测量
不定期测量
未测量
14.
平时血压水平【最少选择1项】
收缩压＜120mmHg
收缩压120-139mmHg
收缩压140-159mmHg
收缩压160-179mmHg
收缩压》180mmHg
收缩压不详
舒张压＜80mmHg
舒张压80-89mmHg
舒张压90-99mmHg
舒张压100-109mmHg
舒张压》110mmHg
舒张压不详
15.
血糖测量频率（糖尿病患者填写）【最少选择1项】
每周测量
每月测量
不定期测量
未测量
空腹血糖＜7.0mmol/L
空腹血糖》7.1mmol/L
空腹血样不详
餐后2小时血糖＜11.1mmol/L
餐后2小时血糖》11.1mmol/L
餐后2小时血糖不详
16.
随访期间用药情况（不知情的患者，可告知关注中国脑心健康管理公众号，完成登录后进入脑心健康-干预随访菜单栏，进行拍照并上传住院小结。）【多选题】
抗板药物
抗凝药物
降压药物
降糖药物
调脂药物
17.
mRS评分
0分（完全无症状）
1分（尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动）
2分（轻度残障；不能完成所有从前能从事的活动，但能处理个人事务且不需要帮助）
3分（中度残障；需要一些帮助，但行走不需要协助）
4分（重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要）
5分（严重残障；卧床不起，大小便失禁，须保持护理和照顾，虽然不需要受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看）
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