资助对象调查问卷

同学，你好！
经过班级资助对象评议小组讨论将你的情况反馈至学院，现在我将进一步了解你的生活学习等情况，希望你能如实回答：
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1.
姓名
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2.
班级
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3.
请问你家庭住址是哪里（具体到村镇）
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4.
是否为贫困家庭，家里有哪些贫困证明？（建档立卡户、特困家庭、低保家庭、家庭成员及本人残疾证、孤儿等）请将证明材料交给我。
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5.
请问你家中有哪些共同生活（住在一起）的家庭成员？
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6.
共同生活的家庭成员（父母、兄弟姐妹）分别在做什么的（上班、打零时工、务农、上学（是否在义务教学阶段））？如有多子女在非义务教育阶段也请说明具体情况。
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7.
家庭收入主要来源是什么？（如父母工资、务农收入等）？家庭年收入（含所有共同生活家庭成员的收入，如与爷爷奶奶共同生活，爷爷奶奶的退休金也应包含）大概有多少？
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8.
家庭住房是商品房还是自建房，是否有房贷，如果有，每月房贷大概是多少？用于还贷的资金来源是什么？
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9.
是否有价值较高的电子产品，如单品价格高于5千元的笔记本电脑、手机、平板电脑等？
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10.
本人每个月的生活费大概有多少？是父母给，还是自己会兼职？现在目前有无兼职？生活费中用于一日三餐花销的部分大概有多少？
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11.
本学年你是否办理助学贷款？每年贷多少金额？贷款是否都能用于本人学费和生活费？（如不能，说明用途）
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12.
家庭成员中（包括学生本人）有人身体情况不佳吗？如有请详细说下其身体情况，得的是什么病？是否需要持续性就医，医药费用大概是多少每年？
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13.
家中是否有老人需要赡养？有的话是否有叔、伯、姑（姨、舅）等共同赡养？请具体说明老人身体情况，生的是什么病？是否需要持续性就医，医药费用大概是多少每年？
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14.
本年度家里是否遭遇自然灾害，遇到了什么灾害，导致了什么不良结果，给家里造成大概多少损失？此自然灾害有无新闻报道，有的话请准备相关佐证材料上交。
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15.
家中是否因为生活问题、家人重病等情况产生欠债，大概有多少？具体是什么原因欠债？是否有证明？（请各位老师了解清楚，如是因为车、房产等产生的贷款不能算作欠款）
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16.
最后，同学你其他还有什么需要说明的吗？没有的话，我们这边会将你的情况如实记录，因为我们申请资助对象的的学生较多，名额有限，如果确实没有给到你资助对象的名额，也请你理解，我们学院大部分学生来自偏远地区，困难的学生也很多，但老师一定会尽力争取多些名额。
学院会综合考虑确定最后的资助对象学生名单并公示，公示情况也将发至各班班主任老师处，并告知大家，请你后期加以关注。
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