糖尿病慢性并发症规范筛查率调查问卷

调查目的：了解各级医疗机构糖尿病慢性并发症规范筛查工作的开展情况，评估五项并发症筛查率及质量控制现状，为推进《糖尿病慢性并发症规范筛查与评估实施方案（2026版）》落地提供数据支撑。

调查对象：驻马店市各级医疗机构（含综合医院内分泌科/糖尿病科、基层医疗卫生机构）的科室负责人、质控专员或相关业务管理人员。

填写说明：请根据本机构2025年度实际工作情况如实填写。涉及数据类题目，请尽量提供真实数值；无法提供精确数值者可填写估算值。
1. 医疗机构名称: *
*
2. 医疗机构级别:
三级医院
二级医院
一级医院/社区卫生服务中心/乡镇卫生院
其他（请注明）______
*
3.科室名称:
内分泌科
全科医学科
糖尿病专科
综合内科
其他（请注明）______
*
4. 填写人职务:
科室主任/副主任
科室质控专员
护士长
其他（请注明）______
5.说明:规范评估率指在规定的筛查周期内，按照《实施方案》要求完成相应并发症筛查的患者比例。
6.计算公式:规范评估率 =（按规定需完成筛查的患者人数 ÷ 在本医疗机构就诊的糖尿病患者总数）× 100%]
7.糖尿病视网膜病变（DR）规范筛查率
7.1 本机构DR规范筛查率约为 %*
7.2 若知晓具体数值:筛查人数 人，应筛查人数 人*
*
7.3 主要使用的筛查设备（可多选）:【多选题】
免散瞳眼底照相机
散瞳眼底照相机
直接检眼镜
未配备设备，依托外送/转诊
其他（请注明）
8. 糖尿病肾病（DKD）规范筛查率
8.1 本机构DKD规范筛查率约为 %*
8.2 若知晓具体数值:筛查人数 人，应筛查人数 人*
*
8.3 是否同时开展UACR和eGFR两项检测:
两项均常规开展
仅UACR
仅eGFR
两项均未常规开展
9.糖尿病周围神经病变（DPN）规范筛查率
9.1本机构DPN规范筛查率约为 %*
9.2若知晓具体数值:筛查人数 人，应筛查人数 人*
*
9.3是否使用MNSI量表进行症状评估:
常规使用
偶尔使用
未使用
*
9.4 体格检查四件套（10g单丝、128Hz音叉、温度觉检查、踝反射）配备情况:
四件均有配备
部分配备（配备______件）
均未配备
10. 糖尿病足（DF）规范筛查率
10.1 本机构DF规范筛查率约为 %*
10.2 若知晓具体数值:筛查人数 人，应筛查人数 人*
*
10.3 是否配备多普勒血流检测仪（ABI检测）:
是
否
*
10.4是否按标准化“四步法”系统筛查:
是
否
11. 动脉粥样硬化性病变（ASCVD）规范筛查率
11.1 本机构ASCVD规范筛查率约为 %*
11.2 若知晓具体数值:筛查人数 人，应筛查人数 人*
*
11.3 常规开展哪些项目（可多选）:【多选题】
踝臂指数（ABI）
颈动脉超声
心电图
以上均未常规开展
12. 五项并发症总体规范评估率（五项均完成筛查的患者比例）约为 %*
*
13. 您认为本机构筛查率偏低的主要原因（）:【最多选择3项】
设备不足或老旧
人员培训不足，操作不熟练
患者依从性差，拒绝筛查
信息化系统不支持提醒与统计
缺乏标准化筛查流程与制度
检验/检查科室配合不畅
经费保障不足
医护人员对筛查重视程度不够
其他（请注明）
*
14. 本机构是否建立了标准化筛查流程:
已建立并执行
已建立但执行不到位
正在建立中
尚未建立
*
15. 电子病历系统是否内置并发症筛查提醒功能:
是，自动提醒
是，但需手动触发
否，无此功能
*
16. 是否建立了并发症筛查电子档案/台账:
是
否
正在建设中
*
17. 是否使用人工智能（AI）辅助筛查工具:
眼底AI辅助诊断
心电图AI分析
其他AI应用（请注明）
未使用
*
18. 本机构是否建立了糖尿病慢性并发症多学科协作（MDT）机制:
已建立并有效运行
已建立但运行不畅
正在筹建中
尚未建立
*
19. 阳性病例转诊通道是否畅通:
转诊通道畅通，有明确的转诊流程和协作科室
转诊流程存在，但转诊不及时
转诊困难，缺乏协作科室
未建立转诊机制
*
20. 与本机构建立转诊协作的科室/机构（可多选）:【多选题】
眼科
肾内科
神经内科
心血管内科
血管外科/足病专科
上级医院（区域转诊）
均无正式协作关系
其他（请注明）
*
21. 本机构医护人员接受并发症规范筛查培训的情况:
全员系统培训（覆盖>80%相关医护）
部分培训（覆盖50%-80%）
少数培训（覆盖<50%）
尚未组织培训
*
22. 本机构最迫切需要哪方面的培训支持（可多选）:【多选题】
眼底照相操作与判读
DPN体格检查技能
糖尿病足风险分级与检查
UACR/eGFR检测规范
ABI检测操作
结果判读与转诊指征
患者教育与沟通技巧
*
23. 本机构目前配备的筛查设备（可多选）:【多选题】
设备
已配备
未配备但计划年内配置
未配备
*
24. 在推进并发症规范筛查工作中，您认为上级质控中心或卫生行政部门最应提供哪方面的支持（可多选）:【多选题】
出台更具体的实施细则
组织专项培训与实操工作坊
设备配置经费支持
信息化建设（系统改造）技术支持
将筛查率纳入考核，以考核促落实
建立区域转诊协作网络
其他（请注明）
问卷结束
感谢您的耐心填写！
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