ICF-RS适用性分析量表[复制]

第一部分：ICF-RS量表   
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1.
b130 能量和驱力功能  您觉得您的精力充沛吗？
所有时间都精力充沛
绝大多数时间精力充沛
一半以上时间精力充沛；
一半及以下时间精力充沛；
所有时间精力都不充沛
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2.
b134 睡眠功能 您存在睡眠问题吗？（NRS评分在0（完全无问题）～10（完全有问题），请标出分值）
（注：需要综合考虑以下三方面因素：a）睡眠时间；b） 睡眠质量；c） 因睡眠问题对生活、工作、学习造成的困扰。）
NRS评分为0分
NRS评分为1-2分
NRS评分为3-5分
NRS评分为6-9分
NRS评分为10分
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3.
b152 情感功能 请您综合评价自己产生、控制和调节情感的能力？（NRS评分在0（完全无问题）～10（完全有问题），请标出分值）

上述NRS评分为0分
上述NRS评分为1-2分
上述NRS评分为03-5
上述NRS评分为6-9分
上述NRS评分为10分
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4.
b280 痛觉 您身体各部位有无疼痛及疼痛程度如何？请在下列评定标准0～10（NRS）的数字中标记出您对痛觉的一般感受。
上述NRS评分为0分
上述NRS评分为1-2分
上述NRS评分为3-5分
上述NRS评分为6-9分
上述NRS评分为10分
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5.
b620 排尿功能 您有排尿问题吗？（请从排尿次数、尿潴留和尿失禁中选择一种患者最突出的排尿的问题进行测评。）
正常
轻度，但不影响生活和睡眠
中度，稍微影响生活和睡中度
重度，生活频繁打断或睡眠中频繁起
极重度，严重影响工作生活或无法入睡。
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6.
b280 性功能 能您的性功能存在问题吗？请在下列评定标准0（完全无问题）～10（完全有问题）（NRS）的数字中标记出您的一般感受。
上述NRS评分为0分
上述NRS评分为1-2分
上述NRS评分为3-5分
上述NRS评分为6-9分
上述NRS评分为10分
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7.
b455 运动耐受能力 您的运动耐受能力如何？
完成重度体力活动（如载物上坡行走、打篮球、踢足球、攀岩等）
能完成中度体力活动（如中等速度步行或跑步、跳舞、扛重物等）
能完成轻度体力活动（如慢走、打扫房间、划船等）
能完成极轻度体力活动（如坐、站、绘画、玩牌、打字等）
只能卧床；
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8.
b710 关节活动能力 请列出活动受限关节部位数。
无关节活动受限
1～4个关节活动受限
5～8个关节活动受限
9～17个关节活动受限
所有关节活动均受限
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9.
b730 肌肉力量功能 请宣传肌肉力量小于4级的部位数
无部位肌肉力量小于4级
1～4个部位肌肉力量小于4级
5～8个部位肌肉力量小于4级
9～17个部位肌肉力量小于4级
所有肌肉力量均小于4级
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10.
b110 意识功能 评估患者的意识状况
意识完全清醒
大部分时间意识清晰，但偶尔出现短暂的注意力不集中、轻微嗜睡或反应稍显迟钝
意识水平明显下降，表现为嗜睡，可唤醒
意识水平严重受损，大部分时间处于昏睡或嗜睡状态，难以被唤醒；
昏迷，不可唤醒
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11.
b167 高水平认知功能 评估患者的认知功能
在复杂任务的组织、计划、决策和抽象思维方面没有困难
在高压、复杂或新颖情境下偶尔出现问题
在熟悉的日常活动中也经常出现问题
在大多数日常活动的规划和组织方面都存在严重困难
几乎无法进行任何有目的的、计划性的活动
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12.
b210 视功能
正常
视力、视野有轻度缺损，但不影响日常活动如阅读、识人、行走
阅读标准字体困难，需要放大设备；识别远处面孔有困难；在陌生环境中行走需小心
无法阅读普通印刷品，只能辨认大字或物体轮廓；在熟悉环境中行走也需辅助
全盲或近乎全盲。
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13.
b230 听 
正常
在安静环境中一对一听话无困难，但在嘈杂环境或多人谈话中听清对话有困难
经常需要对方提高音量或重复。在电话中听话困难
无法进行正常对话，极度依赖助听器。
无法通过听觉进行沟通
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14.
b330 言语的流畅和节奏功能
言语流畅，节奏正常
偶尔出现不流畅现象
经常出现不流畅现象，明显可察觉
言语频繁地不流畅，严重影响了沟通。
言语极度不流畅，无法进行有效的言语交流。
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15.
d145保持一种身体姿势  在一段时间内维持一个姿势不变，包括但不限于躺、坐、站、跪、蹲等静态姿势
没有困难
轻度困难，能够保持，但会感到轻微疲劳或不适
中度困难，保持姿势时有明显困难
重度困难，保持姿势的能力严重受限
完全困难，完全无法维持该姿势，即使有辅助也不行
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16.
d410 改变身体基本姿势 从下列7种体位独立变换为其它身体姿势：①躺；②蹲；③跪；④坐；⑤站起；⑥弯腰；⑦移动身体重心。
能独立完成7种
能独立完成6种
能独立完成4～5种
能独立完成1～3种
无法完成
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17.
d420 移动自身 您能否完成移动自身的活动？
可自行移动自身，并无需别人从旁监督、提示或协助
除了在准备或收拾时需要协助，被评定者可以自行移动自身；或过程中需有人从旁监督或提示，以确保安全
参与大部分活动，但一半以下的过程中仍需别人提供协助才能完成整项活动
某种程度上能参与，但在一半或以上活动过程中都需别人提供协助才能完成
完全依赖或需要两人从旁边协助或要使用移动器具来帮助转移
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18.
d450 步行 从被评定者站立开始，在平地步行十米。
自己步行10米，无需其他人从旁监督、提示或协助
可自己步行一段距离，但不能完成十米；或过程中需要有人从旁监督提示，以确保安全
能参与大部分步行活动，但在一半以下的过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动
某种程度上能参与步行，但在一半或以上的活动过程中都需要别人提供协助才能完成
完全不能步行
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19.
d465 利用设备到处移动 您能否利用移动设备将自身从一处移动到另外一处？
可完全独立操控移动设备辅助自身从一处移动到另一处，不需要他人从旁监督、提示或协助。
可操控移动设备辅助自身从一处移动到另一处，但在准备及收拾时仍需协助；或过程中需有人从旁边监督或提示，以确保安全
能参与大部分活动，但一半以下过程中仍需别人提供协助才能完成整项活动
能参与部分活动，其中一半或以上的活动过程中都需要别人提供协助才能完成
完全不能操控辅助移动的设备
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20.
d455 到处移动 独立完成下列五种移动方式

①爬行；②攀登；③奔跑；④跳跃；⑤游泳。
能完成4～5种移动方式
能完成3种移动方式
能完成2种移动方式
能完成1种移动方式
不能完成任何一种移动方式
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21.
d510 盥洗自身 您能否完成身体各部位的护理？
不需别人监督、提示或协助。男性可自行剃须，而女性则可自行化妆及梳头
除了在准备和收拾时需要协助，被评定者可以洗澡；或过程中需有人从旁监督或提示，以保证安全
能参与大部分活动，但一半以下过程中仍需别人提供协助才能完成整项活动
某种程度上能参与，但在一半或以上活动过程中都需别人提供协助才能完成
完全依赖别人完成洗澡
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22.
d520 护理身体各部 您能否完成身体各部位的护理？
不需别人监督、提示或协助。男性可自行剃须，而女性则可自行化妆及梳头
除准备和收拾需要协助，可自行护理身体各部；或过程中需有人监督或提示以保证安全
能参与大部分的活动，但在一半以下的过程中仍需要别人提供协助才能完成
某种程度上能参与，但在整个活动的过程中都需要别人提供协助才能完成
完全依赖别人处理个人卫生
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23.
d530 如厕 您能否完成如厕及事后的清洁
不需别人监督、提示或协助。男性可自行剃须，而女性则可自行化妆及梳头
除准备和收拾需要协助，可自行护理身体各部；或过程中需有人监督或提示以保证安全
能参与大部分的活动，但在一半以下的过程中仍需要别人提供协助才能完成
某种程度上能参与，但在整个活动的过程中都需要别人提供协助才能完成
完全依赖别人协助如厕
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24.
d540 穿着 您能否根据气候和环境选择衣物和鞋袜，并以适当的方式穿上、脱下衣物？
自行穿衣，不需要别人在场监督、提示或协助
除了在准备和收拾时需要协助，可以自行穿衣；或过程中需有人监督或提示以保证安全
参与大部分的活动，但一半以下过程中仍需别人提供协助才能完成整项活动
某种程度上能参与，但在一半或以上活动过程中都需别人提供协助才能完成
完全依赖别人协助穿衣
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25.
d550 进食 您能否完成进食？
可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助
除了在准备或收拾时需要协助，被评定者可以自行进食；或过程中需有人监督或提示以保证安全
能运用餐具，通常是勺子或筷子，但一半以下的过程中仍需要别人提供协助
某种程度能运用餐具，通常是勺子或筷子，但在一半或以上的活动过程中都需别人协助
完全依赖别人协助进食
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26.
d640 做家务 您能独立完成以下6项家务劳动吗？①清洗、晾晒衣物；② 清洁烹饪区和餐具；③清洁生活区；④使用家用电器；⑤储存日用品；⑥处理垃圾
完成全部6项
完成5项
完成全部4项
完成全部1-3项
无法完成
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27.
d570 照顾个人的健康 请问您能照顾好自己的饮食起居以保持身体健康吗？饮食、运动、自我保健、治疗等
能很好地独自照顾个人健康
基本能独自照顾个人健康
能照顾个人健康，但需要别人协助 (一半以下帮助)
能照顾个人健康，但整个过程都需要在别人协助之下(一半及以上帮助)
完全无法照顾个人健康
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28.
d240 控制应激和其他心理需求 在面对压力或危机时，您能调整好心态处理压力或危机吗？
所有时间都能调整好心态，处理压力和危机
绝大多数时间能调整好心态，处理压力和危机
一半以上时间能调整好心态，处理压力和危机
一半以下时间能调整好心态，处理压力和危机
所有时间都不能调整好心态处理压力和危机
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29.
d230 进行日常事务 您能安排每天的日常事务并按计划完成吗？
可计划、安排并独立完成
可计划、安排并独立完成，但动作、反应迟缓
可计划、安排并完成，但需要他人监督或一定程度的辅助 (一半以下的帮助)
可计划、安排并完成，但需要他人持续的监督和很大程度的辅助(一半及以上的帮助)
完全依赖他人
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30.
d770 亲密关系 您能恰当地处理夫妻/情侣关系吗?
无功能障碍
轻度功能障碍
中度功能障碍
重度功能障碍
极重度功能障碍
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31.
d470 利用交通工具 您如果作为乘客，可以使用交通工具（车、船、飞机等）吗？
能够独自利用全部公共交通工具(例如公共汽车、出租车、地铁、高铁、船、飞机等)
能够独自利用至少一种交通工具(例如公共汽车、出租车、地铁、高铁、船、飞机等)
能够利用交通工具，但需要别人协助 (一半以下帮助)
能够利用交通工具，但整个过程都需要在别人协助之下 (一半及以上帮助)
无法利用交通工具
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32.
d660 帮助别人 请问您帮助他人(学习、交流、生活、活动等)的能力如何?

（注：患者如感觉自己无法对他人进行帮助，评定者可引导其从精神、经济、生活和学习多个方面思考能否帮助他人，如：为他人指路、带孙子、提供金钱帮助等。
对别人有极大帮助
对别人有较大帮助
对别人有中等程度帮助
对别人有少量帮助
对别人没有帮助
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33.
d710 基本的人际交往 请问您的人际交往能力如何？

人际交往极好
人际交往好
人际交往一般
人际交往差
人际交往极差
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34.
d850 有报酬的就业 您的就业受身体功能状况的影响程度如何？
无影响
轻度影响
中度影响
重度影响
极重度影响
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35.
d920 娱乐和休闲 您参加日常的娱乐和休闲活动受身体健康状况的影响程度
无影响
轻度影响
中度影响
重度影响
极重度影响
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36.
d155 掌握技能 在学习和掌握新技能时，其效率、速度和独立性上存在的困难程度
能够高效、独立地学习和掌握新的基本与复杂技能
在学习某些新的或复杂的技能时，需要比常人更多的时间、重复或指导
在学习新技能时存在明显的困难
学习新技能的能力严重受限
无法学习任何新技能
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37.
d360 使用交流设备与技术 您使用交流设备与技术如何
可正常使用
需在别人1/2以下帮助下使用
需在别人1/2以上帮助下使用
需在别人大部分帮助下
无法使用
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38.
d175 解决问题 完成解决问题时，其有效性、独立性和效率上存在的困难程度
能够独立、高效地解决复杂和非常规问题
在解决复杂或新颖的问题时需要比平时更多的时间或需要少量提示
在解决日常熟悉的问题时也经常遇到困难
只能解决非常具体、简单的常规问题
无法解决任何问题
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39.
d860 基本经济交易 您进行基本经济交易时存在的困难程度
能够完全独立、准确、安全地处理所有基本经济交易
在进行复杂或非例行的经济交易时需要少量帮助或提示
在进行大多数基本经济交易时都需要间歇性的协助或监督
进行基本经济交易的能力严重受限
完全无法进行任何经济交易
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40.
d910 社区生活 您能否参与和融入社区生活？
可以独立、主动地参与广泛的社区活动
参与社区生活的范围或频率略有减少，或在参与某些活动时需要少量鼓励或协助
参与社区生活的范围显著缩小，通常只限于少数熟悉、简单的活动
社区参与极度有限，且完全依赖他人的组织和全力协助
完全无法参与任何形式的社区生活
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