肠道菌群移植客户健康调查问卷-V2

您好，本表为肠道菌群移植（FMT）应用项目的客户入组申请，请您根据实际情况如实填写相关信息，我们将对您的所有个人信息严格保密。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
单位：岁
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4.
您的身高
单位：cm
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5.
您的体重
单位：kg
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6.
您的联系电话：
*
7.
您是否曾接受FMT
否
是
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10.
请选择您的健康诉求（可多选，请优先选择最首要的诉求）【最多选择3项】
慢性便秘 / 排便困难
腹泻 / 菌群失调相关性腹泻
肠易激综合征（IBS）
炎症性肠病（UC / CD）
胃食管反流 / 消化不良 / 腹胀
幽门螺杆菌相关 / 萎缩性胃炎
超重 / 肥胖 / 代谢综合征
脂肪肝 / 高脂血症
2 型糖尿病 / 胰岛素抵抗
高尿酸 / 痛风
睡眠障碍 / 焦虑 / 抑郁
自闭症 / 抽动 / 多动（儿童）
帕金森病 / 阿尔茨海默病
过敏性疾病（湿疹 / 鼻炎 / 哮喘）
自身免疫性疾病
肿瘤免疫治疗增敏 / 放化疗相关肠炎
反复泌尿生殖道感染 / 阴道炎
亚健康 / 抗衰 / 精力提升
其他
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11.
近一周内，您平均每天排便次数大约是
每天 1‑2 次
每日 3 次及以上
约 2‑3 天 1 次
约 4 天以上才 1 次
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12.
近一周内，您的粪便形状通常是
干结，硬块状
正常，便便成型且松软
松散，便便不成形
水样便
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13.
近一周内，您是否出现过排便困难（如排便时间长、需要用力排便等）
从未出现
偶尔出现（1‑2 次）
有时出现（3‑5 次）
经常出现（5 次以上）
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14.
近一周内，您是否有过腹泻（排便次数异常增多且粪便稀薄、呈水样便）
从未出现
偶尔出现（1‑2 次）
有时出现（3‑4 次）
经常出现（5 次及以上）
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15.
近一周内，您是否感觉腹部膨胀，同时伴随疼痛与不适
从未出现
偶尔出现（1‑2 次）
有时出现（3‑4 次）
经常出现（5 次及以上）
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16.
近半年来，您肠胃是否有以下症状【多选题】
无
胃痛
反酸 / 烧心
恶心
嗳气
便血
食欲差
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17.
您目前患有哪些疾病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病 / 脑卒中
高脂血症
脂肪肝
慢性肾病
甲状腺疾病
肿瘤
自身免疫病
神经精神疾病
其他
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19.
请描述您的既往重大疾病史：
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20.
请描述您的手术 / 外伤 / 输血史（尤其请说明消化道手术、阑尾切除、造口、放化疗史）：
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21.
您是否有过敏史
无
有
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23.
您的家族史包含以下哪些疾病【多选题】
结直肠肿瘤
炎症性肠病
糖尿病
高血压
免疫病
精神疾病
其他
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25.
近3个月您是否使用过以下药物【多选题】
抗生素
质子泵抑制剂
糖皮质激素
免疫抑制剂 / 化疗药
益生菌 / 益生元
泻剂
中药
其他
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27.
您是否有以下传染病史【多选题】
无
乙肝
丙肝
结核
梅毒 / HIV
其他
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30.
近期有无急性感染 / 发热
无
有
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31.
是否有6个月内体检报告
无
有
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32.
是否有肠道菌群检测报告（16S / 宏基因组）
无
有
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33.
您每日主食类型是
精制米面
全谷物 / 杂粮≥50%
低碳水 / 生酮
其他
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34.
您每日蛋白质主要来源是【多选题】
猪肉、羊肉、牛肉等
鸡肉、鸭肉、鹅肉等
鱼类 / 海鲜
豆制品
乳制品
蛋白粉
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35.
您每日蔬菜的摄入量是
＜两个拳头的量
≈两个拳头的量
＞两个拳头的量
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36.
您每日水果的摄入量是
＜两个拳头的量
≈两个拳头的量
＞两个拳头的量
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37.
您每日的饮水量是
＜600ml
600‑1000ml
1001‑1500ml
1501‑2000ml
＞2000ml
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38.
您每日的饮水量主要来源是
纯净水 / 矿泉水 / 苏打水等无糖饮用水
茶
含糖饮料
代糖饮料（元气森林等无糖精饮料）
酒精
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39.
您每餐的用餐时间是
＜15 分钟 / 餐
15‑30 分钟 / 餐
＞30 分钟 / 餐
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40.
您每天用餐的习惯是
三餐定时
常因工作、学习或其他需求，而省略早餐 / 晚餐
饭点不固定
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41.
近一个月内，您通常早上几点起床
早上 6 点之前
早上 6 点‑8 点
早上 8 点‑10 点
早上 10 点之后
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42.
近一个月内，您晚上上床睡觉的时间通常是几点
晚上 23 点之前
晚上 23 点‑0 点
凌晨 0 点‑2 点
凌晨 2 点之后
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43.
近一个月内，您的平均入睡时长是多少
≤15 分钟
15 分钟‑30 分钟
30 分钟‑60 分钟
＞60 分钟
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44.
近一个月内，您的夜间状态是怎么样的
一觉到天亮
夜间醒 1‑2 次
夜间醒≥3 次
有夜间如厕 / 呼吸不畅 / 打鼾等困扰
有夜间怕冷 / 怕热 / 做噩梦 / 疼痛等困扰
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45.
近一周内，您的睡眠状况怎么样
正常
偶尔失眠
严重失眠
其他情况
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46.
近一周内，您晨起 / 日间感觉如何
晨起精力充沛、日间不困
晨起稍感疲惫、日间偶尔犯困（＜1 次 / 周）
晨起极度乏累、日间经常犯困（≥3 次 / 周）
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47.
近一个月内，您是否使用助眠手段【多选题】
无
安眠药
白噪音
褪黑素
饮酒
其他
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48.
您是否有以下代谢相关症状【多选题】
无
怕热多汗
怕冷少汗
异常口渴
夜尿增多（≥2 次 / 晚）
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49.
近一个月内，您是否出现以下症状【多选题】
无异常
每日饮食量＞3L，仍觉口渴
夜尿≥2 次 / 晚
饭量较以往增大
体重每月增加
体重每月减少
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51.
近一个月内，面对压力时您通常有什么症状
保持平静
面对压力时头疼 / 肩颈僵硬
面对压力时手脚发麻
面对压力时呼吸急促
面对压力时心悸
面对压力时情绪焦虑、烦躁易怒
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52.
近期您的皮肤有哪些突出问题【多选题】
无
泛红 / 刺痛
痤疮
干燥脱屑
出油增多
色斑 / 暗沉
瘙痒
水肿
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53.
您长痤疮（痘痘）的频率是
几乎不长
偶尔长（1‑2 次 / 周）
经常长（3‑6 次 / 周）
每天
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54.
近一年内，您是否出现以下皮肤状况【多选题】
无
湿疹
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55.
您还有其他需要补充说明的健康相关信息吗？如果有请在此填写：
问卷星提供技术支持
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