一般资料调查表

下面是您与孩子的一般情况，请您根据实际情况作答： 
*
1.
患儿年龄： 周岁
*
2.
患儿性别：
男
女
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3.
是否为独生子女：
是
否
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4.
 就学情况：
家庭
幼儿园
小学
初中
其他
*
5.
您孩子从诊断为哮喘至今多长时间：
不到一年
1-3年
≧3年
*
6.
父亲年龄： 
*
7.
 父亲学历：
①小学
②初中
③高中及中专
⑤大学
⑥大学以上
*
8.
家庭所在地：
城市
农村
*
9.
家庭结构：
单亲
双亲
大家庭（三代同堂）
重组家庭
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10.
家庭月平均收入：
3000元以下
3000-5000元
5000-10000元
10000以上
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