来访人员登记表模板

根据省级新冠疫情防控要求，请务必如实填写，如有隐瞒，将承担法律责任！
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您的姓名：
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身份证号
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手机号码
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到访事由
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您是否有以下任一情况？
28天内境外旅居史
14天内中高风险区旅居史
本地病例报告区所在地州市旅居史
健康码/行程码异常
以上均无
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是否进行48小时内核酸检测
是
否
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核酸检测时间
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核酸检测结果（阴性/阳性）
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