2025年流感患者调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
受试者编号（如：001、066、111）
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
您的性别：
男
女
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5.
您的出生日期
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6.
您是否有慢性疾病？【最少选择1项】
A. 心脑血管疾病(单纯高血压除外)
B. 慢性呼吸系统疾病
C. 肝肾功能不全
D. 血液病
E. 神经系统疾病
F. 神经肌肉功能障碍
G. 代谢性疾病 (包括糖尿病)
H. 患有免疫抑制疾病或免疫功能低下
I. 无
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7.
最近一次开始出现流感样症状的时间？
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8.
您出现了以下那些流感样症状？【多选题】
发热
鼻塞
咳嗽
头痛
肌肉酸痛
喉咙痛
其它
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9.
最近一次确诊流感的时间？
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10.
就医诊断或者自检结果？
甲型流感病毒感染
乙型流感病毒感染
混合感染
其它病原体感染
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11.
您患流感样症状后采取治疗的方式【最少选择1项】
A. 自行购药
B. 门诊或急诊治疗
C. 住院治疗
D. 未进行药物治疗
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12.
和您共同居住的人员中发生流感样症状的人数？
A. 0人
B. 1人
C. 2人
D. 3人
E. 4人
F. 5人及以上
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13.
2025年9月至今，您是否曾接种过流感疫苗？
A. 是
B. 否
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14.
您今年接种流感疫苗的时间？
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15.
2024年是否接种流感疫苗？
是
否
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16.
2024年接种流感疫苗的时间？
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17.
2023年是否接种流感疫苗？
是
否
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18.
2023年接种流感疫苗的时间？
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19.
参与调查日期
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