农村小学留守儿童心理 健康状况问卷调查

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1.
你的性别：
男
女
2.
你的年龄： 岁*
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3.
父母外出务工情况：
父亲外出
母亲外出
父母均外出
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4.
你目前的监护人：
祖父母/外祖父母
叔伯/姨舅
其他亲友
自己独立生活
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5.
和父母的联系频率：
每天
每周2-3次
每月1-2次
数月一次
几乎不联系
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6.
父母回家探望的频率：
每月一次
每季度一次
半年一次
一年及以上一次
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7.
你平时感到开心快乐吗？
总是
经常
偶尔
从不
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8.
你是否会无缘无故感到难过、委屈？
总是
经常
偶尔
从不
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9.
你是否会感到焦虑、紧张，比如担心父母、担心学习？
总是
经常
偶尔
从不
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10.
你是否会觉得孤独，觉得身边没有人理解自己？
总是
经常
偶尔
从不
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11.
遇到不顺心的事，你能快速调整自己的心情吗？
完全可以
基本可以
很难
完全不能
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12.
你喜欢和同学一起玩耍、交流吗？
非常喜欢
比较喜欢
不太喜欢
完全不喜欢
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13.
你在班级里有知心朋友吗？
有3个及以上
有1-2个
没有
不想交
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14.
和同学发生矛盾时，你会？
主动沟通解决
找老师/监护人帮忙
生闷气/不理对方
发生争吵
*
15.
你愿意主动和老师分享自己的想法和感受吗？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
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16.
面对陌生人，你会感到胆怯、不敢交流吗？
总是
经常
偶尔
从不
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17.
你对学习有兴趣吗？
非常有兴趣
比较有兴趣
不太有兴趣
完全没兴趣
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18.
你上课能集中注意力听讲吗？
全程能
大部分时间能
偶尔能
完全不能
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19.
遇到学习难题，你会？
主动找老师/同学请教
自己努力钻研
等老师讲解
放弃不做
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20.
你是否会因为学习成绩不好而感到自卑、沮丧？
总是
经常
偶尔
从不
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21.
监护人会督促、辅导你的学习吗？
每天都会
经常会
偶尔会
从不
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22.
你觉得自己的性格是？
开朗活泼
安静内向
孤僻冷漠
暴躁易怒
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23.
你是否会轻易发脾气，对身边人产生抵触情绪？
总是
经常
偶尔
从不
*
24.
做事情时，你是否会缺乏自信，觉得自己做不好？
总是
经常
偶尔
从不
*
25.
你是否会遵守学校的规章制度，按时完成作业？
总是
经常
偶尔
从不
*
26.
你是否有沉迷手机、游戏等不良行为？
总是
经常
偶尔
从不
*
27.
你对目前的监护方式感到满意吗？
非常满意
比较满意
不太满意
完全不满意
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28.
你最希望父母为你做的事是？
早点回家陪伴自己
多给自己零花钱
多关心自己的学习
多和自己沟通交流
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29.
当你感到心情不好时，你会通过什么方式缓解？（可多选）【多选题】
和同学/朋友聊天
找老师/监护人倾诉
其他
做自己喜欢的事（画画/看书/玩耍）
一个人独处
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30.
你希望学校开展哪些心理健康相关的活动？（可多选）【多选题】
心理辅导课
团体游戏活动
一对一心理聊天
心理健康讲座
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31.
你目前最大的烦恼是什么？（可多选）【多选题】
想念父母
学习压力大
没有朋友
被同学欺负
监护人不理解自己
其他
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