乡村问卷调查

基本信息
*
1.
 所在行政村：_______________ 户主姓名：_______________
受访者与户主关系：
受访者年龄：________岁
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
联系电话：_______________（选填）
一、家庭基础摸底
2.
1. 家庭总人口：人 其中劳动力（16-60岁）：人*
3.
2. 家庭成员健康状况：□全部健康 □有慢性病患者（人） □有残疾/大病（人）*
*
4.
3. 家庭年收入大致范围：
1万元以下
1-3万元
3-5万元
5-10万元
10万元以上
5.
4. 主要收入来源：（可多选）□务农 □务工 □经营 □政府补贴 □其他*
6.
5. 以2020年确权证为准，家庭承包地面积：亩*
二、土地二轮延包专题
*
7.
6. 您是否知道二轮土地承包到期后再延长30年的政策？
知道且了解内容
听说过但不了解
完全不知道
*
8.
7. 您家是否已经签订了延包合同？
已签
正在办理
还没有
不清楚
9.
8. 您对延包政策是否满意？□满意 □一般 □不满意 原因：*
10.
9. 延包过程中是否存在土地纠纷？□无 □有（）*
三、常态化帮扶专题
*
11.
10. 您家是否被纳入过帮扶或监测对象？
是
否
*
12.
11. 您了解村里的帮扶政策吗？
了解
知道一些
完全不了解
*
13.
12. 您感受到的帮扶效果如何？
效果明显
有点效果
没感觉
14.
13. 您认为帮扶政策最应该改进的地方是什么？*
四、农民工就业专题
15.
14. 您家是否有外出务工人员？□有（人） □无（跳至第18题）*
16.
15. 务工人员主要从事行业： 务工地点：*
17.
16. 务工总年限（间断打工的，累加全部务工年份）：年*
*
18.
17. 务工收入占家庭收入比例：
不到一半
约一半
一半以上
绝大部分
*
19.
18. 您是否参加过政府组织的技能培训？
是
否
*
20.
19. 您对当前的就业政策和服务满意吗？
满意
一般
不满意
五、乡村医生基层医疗专题
*
21.
20. 您平时看病首选哪里？
村卫生室
乡镇卫生院
县医院
其他
*
22.
21. 您对村卫生室的服务是否满意？
满意
一般
不满意
*
23.
22. 乡村医生是否提供上门服务或健康随访？
经常
偶尔
从不
24.
23. 您认为农村医疗最缺什么？（可多选）□好医生 □便宜药 □好设备 □方便报销 □其他*
*
25.
24. 您是否参加了城乡居民医保？
是
否
26.
调研员签名： 日期：*
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