老年人肠道健康认知与行为调查问卷

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问卷编号：*
调查日期：年月日*
调查员：*
第一部分：基本信息
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1. 性别
男
女
2. 年龄：岁*
3. 入住敬老院时间：年*
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4. 既往职业：
农民
工人
干部/技术人员
教师
其他
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5. 文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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6. 主要慢性病：
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肺病
无
其他
第二部分：肠道健康认知（每题只选一项）
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7. 您觉得饭前洗手重要吗？
非常重要，每次都会洗
比较重要，大部分时候会洗
一般，偶尔忘记
不太重要，很少洗
完全不重要，从不洗
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8. 您觉得生吃瓜果蔬菜前需要清洗吗？
必须洗干净或削皮才能吃
简单冲一下就行
偶尔不洗也能吃
从来不洗，直接吃
不清楚
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9. 您知道"病从口入"是什么意思吗？
完全知道，指吃不干净的东西会生病
大概知道，和饮食卫生有关
听说过，不太明白
完全不知道
*
10. 您觉得老年人容易拉肚子可能和什么有关？（可多选）【多选题】
吃了不干净的东西
手没洗干净
喝了生水
年纪大了肠胃弱
不知道
其他
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11. 您听说过蛔虫、蛲虫这些肠道寄生虫吗？
听说过，知道怎么预防
听说过，不太了解
没听说过
记不清了
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12. 您觉得预防肠道寄生虫最重要的是什么？
饭前便后洗手
蔬果洗净煮熟
不喝生水
勤剪指甲
个人物品分开用
不知道
第三部分：健康行为现状（每题只选一项）
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13. 您平时饭前洗手的频率是？
每次吃饭前都洗
大部分时候洗
一半时候洗
很少洗
从来不洗
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14. 您生吃黄瓜、西红柿等蔬菜前怎么处理？
流水冲洗30秒以上
简单冲一下
不洗直接吃
不吃生的
别人洗好我就吃
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15. 您平时喝水的主要来源是？
敬老院提供的开水/桶装水
自来水烧开
瓶装矿泉水
直接喝自来水
其他
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16. 您的毛巾、脸盆是否与他人分开使用？
完全分开，专人专用
大部分分开，偶尔混用
不太注意，经常混用
完全混用
没有固定毛巾/脸盆
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17. 您换洗内衣裤的频率是？
每天换洗
2-3天换洗一次
一周换洗一次
更长时间
别人帮我换，不清楚
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18. 您剪指甲的频率是？
每周一次
每月一次
想起来才剪
从来不剪
别人帮我剪
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19. 您平时服用抗生素（消炎药）的方式是？
医生开处方，按医嘱服用
自己到药店买，按说明书吃
听别人说好用就吃
家里常备，不舒服就吃
从不服用
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20. 您知道抗生素滥用会导致细菌耐药吗？
完全知道
听说过，不太明白
不知道
第四部分：服务需求与反馈（可多选）
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21. 您希望了解哪些健康知识？（可多选）【多选题】
怎么洗手最干净
蔬菜水果怎么洗
怎么预防拉肚子
怎么合理吃药
晚上睡不好怎么办
其他
*
22. 您喜欢哪种健康教育方式？（可多选）【多选题】
医生讲课
看图片/模型
动手做实验
看视频
发小册子自己看
其他
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