兜底对象服务需求调研问卷

尊敬的受访者:

      您好!为全面掌握辖区内困难群体的生活状况、服务需求,精准提供个性化、贴心的帮扶服务,我们特开展本次问卷调查。本次调研所有信息仅用于工作调研与服务优化,将严格保密、绝不外泄,自愿原则。感谢您的配合与支持!(填写说明:若服务对象无法独立填写,可由主要照护者或社工协助勾选,答案以真实情况为准。)

一、基本信息
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1.所在村:
A.思贤村
B.秀发村
C.曾边村
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2.性别:
A.男
B.女
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3.居住状况:
A.独居
B:与配偶同住
C:与子女同住
D:其他
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4.服务类型:【多选题】
A:特困人员
B:低保对象
C:低保边缘/低收入家庭
D:孤寡/独居长者
E:困境儿童
F:残障人士(含重度残疾)
G:半失能老人(部分自理、需人协助)
H:失能老人(完全不能自理)
I:计划生育特殊家庭
J:其他人员
二、服务参与现状与意愿
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1.目前日常生活自理情况:
A:完全自理,可自由出门参加活动
B:基本自理,出门需人陪同
C:半失能,日常起居需人协助
D:失能,长期卧床或坐轮椅,基本不出门
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2.您目前最希望获得哪方面的服务支持:【多选题】
A:定期上门探访/电访问候
B:心理陪伴、情绪疏导、精神慰藉
C:协助了解政策,帮忙办理申请手续
D:组织简易、适配身体情况的社区活动、同伴交流
E:链接上门义诊、康复指导资源
F:协助链接志愿者代购、代办生活小事
G:协助排查居家安全隐患、对接适老化改造资源
H:照顾者压力疏导、照护技巧指导
I:手工培训、简单就业对接
其他:
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3.过去一年,您参加过社工站哪些活动:【多选题】
A:节日活动/慰问
B:健康义诊/讲座
C:手工/兴趣小组
D:文化参观/出行
E:上门探访陪伴
F:公益市集/义卖
G:从未参加
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4.您平时自己外出参加其社区活动的情况是:
A:经常参加(每月 2 次以上)
B:偶尔参加(每月 1 次左右)
C:很少外出,主要因身体原因 / 行动不便
D:想参加,但不知道有什么活动 / 没人陪
E:不想外出
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5.您是否愿意接受志愿者上门服务?【多选题】
A:上门陪伴聊天、缓解孤独
B:志愿者上门讲本土文化小故事
C:志愿者上门送手工材料、一起做手工
D:志愿者上门探访、节日慰问
E:不需要上门服务
三、文化+慈善服务需求

(一)文化了解与体验

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1. 对本村本土文化,您了解多少?

【思贤村】屈大均名人文化(屈大均墓、听泉屈公祠、文化长廊、娘妈诞巡游等)

【秀发村】红色文化(黎炎孟故居、“二一八”纪念碑、新造红色文化馆等)

【曾边村】祠堂文化(祠堂群、家风家训、传统民俗节庆等)

A.非常了解,能说出具体故事
B.比较了解,知道几处阵地
C:听说过但说不清
D:完全没听说过
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2.以下哪种文化体验您最愿意参加:

【多选题】
A:志愿者陪同在村里文化阵地逛逛、听听本土小故事
B:参加春节、端午、中秋、重阳等节庆活动
C:志愿者上门讲一段本土故事/唱红歌/讲家风家训
D:围坐茶话会 / 长者讲古(坐下来一起聊村史、忆往事)
E:看本土老照片、红色纪录片、村史短片
F:不感兴趣

(二)手工学习

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3. 您愿意学哪种简单易上手的手工:

【多选题】
A.诗句扇子、书签、花卉压花
B:红色主题手工
C:文创小挂件
D:节令食品
E:有什么学什么
F:不想学手工
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4.希望手工活动的频次:
A:每周1次
B;每两周1次
C:每月1次
D:有活动就参加,不固定时间

(三)公益实践

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5. 如果您做好的手工作品,由志愿者陪同上门送给其他更难出门的困难长者,您愿意参与吗:

A:非常愿意
B:比较愿意
C:看情况
D:不太愿意
E:完全不愿意
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6. 您是否愿意把自己知道的村史、老故事讲给年轻人或其他村民听:

A:非常愿意
B:比较愿意
C:看情况
D:不太愿意
E:完全不愿意

(四)慈善帮扶与回馈

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7. 您目前最希望获得哪类慈善帮扶:

【多选题】
A:日常生活物资
B:临时生活救助
C:具体微心愿实现
D:其他
E:暂无需求
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8. 如果您做的手工作品放在公益市集义卖,所得用于帮助村内其他困难群众,您的态度是:

A:非常支持,愿意提供作品
B:比较支持
C:无所谓
D:不太支持
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9. 义卖所得若能按比例兑换成日用品或小额补贴给您本人,您是否愿意多做一些:

A:非常愿意
B:比较愿意
C:看情况
D:不太愿意
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10. 在接受帮扶后,您是否愿意力所能及地回馈社区(捐作品、参加义卖、分享经历等):

A:非常愿意
B:比较愿意
C:不确定
D:不太愿意

四、服务期待

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1. 参加活动时,您最希望收获什么:

【多选题】
A:有人陪伴、缓解孤独
B:认识新朋友
C:学点实用东西
D:获得实际帮助/物资
E:被人需要、有成就感
F:心情愉悦
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2. 对新一年度“文化+兜底+慈善”服务,您还有什么建议:

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