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不同家庭抚养形式下幼儿心理健康测评问卷
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亲爱的家长：您好，首先非常感谢您对本次研究的协助。以下信息收集旨在帮助研究者更好地进行学术研究，获取关于幼儿的基本家庭信息及心理健康状况。我们将严格保证您与幼儿的信息安全，仅用于学术研究，绝不他用。请您放心填写，感谢您的合作！
【儿童基本资料】
*
1.
班级
*
2.
姓名
*
3.
年龄（岁）
请填写阿拉伯数字
*
4.
性别
男
女
【家庭基本资料】
*
5.
家庭人数（人）
请填写阿拉伯数字
*
6.
同住家人
【多选题】
父亲
母亲
姥姥
姥爷
爷爷
奶奶
手足
保姆
其他亲戚
*
7.
不同阶段孩子的抚养模式
1-2岁
1-2岁
3-4岁
3-4岁
4-5岁
4-5岁
5-6岁
5-6岁
【孩子抚养模式】注：请分阶段填写备注中选项序号即可。
备注：1、日夜均由(外)祖父母照顾，父母甚少回家，周末、节假日期间由父母抚养。
2、主要由(外)祖父母照顾，父母不定时回家照顾。
3、大部分时间由亲子父母抚养，亲子父母有事时交由（外）祖父母顶替抚养。
4、完全由(外)祖父母照顾，父母基本无暇抚养孩子。
5、完全由亲子父母抚养，（外）祖父母均不参与抚养。
6、亲子父母与（外）祖父母共同参与幼儿的抚养过程，抚养力量势均力敌。
7、大部分时间由保姆抚养。
8、大部分时间由亲戚、朋友寄托抚养。
附录二 学前儿童健康心理测评量表
第1题 A——情绪
*
8.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
孩子经常表现出心神不定、坐立不安。
孩子经常表现出心神不定、坐立不安。
告诉他应当做的事时,大多是心不在焉地去做。
告诉他应当做的事时,大多是心不在焉地去做。
不管做什么事马上就厌烦。
不管做什么事马上就厌烦。
害怕上幼儿园,想法找借口不去。
害怕上幼儿园,想法找借口不去。
不敢独自一人出门。
不敢独自一人出门。
一人独处时恐慌害怕。
一人独处时恐慌害怕。
无缘无故地闷闷不乐。
无缘无故地闷闷不乐。
精力下降,活动减少。
精力下降,活动减少。
受到大的刺激不激动,不流泪,反应不敏感。
受到大的刺激不激动,不流泪,反应不敏感。
情绪变化快,且很激烈。
情绪变化快,且很激烈。
第2题 B——性格
*
9.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
喜欢缠着大人或过份依赖大人。
喜欢缠着大人或过份依赖大人。
胆怯、害羞。
胆怯、害羞。
自卑、自责,对同伴言听计从,受人支配。
自卑、自责,对同伴言听计从,受人支配。
只与合得来的人一起玩。
只与合得来的人一起玩。
固执、任性,想干什么干什么。
固执、任性,想干什么干什么。
容易被激惹、爱发火。
容易被激惹、爱发火。
孤僻、不合群。
孤僻、不合群。
对人有明显的好恶。
对人有明显的好恶。
远离他人。
远离他人。
心胸狭隘,对别人获得成功或表扬感到不安,喜欢寻衅争吵,非要争出高低。
心胸狭隘,对别人获得成功或表扬感到不安,喜欢寻衅争吵,非要争出高低。
第3题 C——社会适应
*
10.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
交新朋友困难。
交新朋友困难。
在集体场合适应困难。
在集体场合适应困难。
自我中心,不遵守集体规划或约束。
自我中心,不遵守集体规划或约束。
不能融洽地与同伴相处。
不能融洽地与同伴相处。
好与教师或家长发生冲突。
好与教师或家长发生冲突。
受到挫折后反应过分强烈或压抑。
受到挫折后反应过分强烈或压抑。
比其他同龄儿童更多地容易闯祸。
比其他同龄儿童更多地容易闯祸。
面对新环境(迁居、入园)适应困难。
面对新环境(迁居、入园)适应困难。
不愿参加各种集体活动。
不愿参加各种集体活动。
不能主动交友,交友中不作应答,即使应答也多是非言语性的反应。
不能主动交友,交友中不作应答,即使应答也多是非言语性的反应。
第4题 D——行为
*
11.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
不礼貌,耍聪明,冒失。
不礼貌,耍聪明,冒失。
集体活动时好占上风,争先恐后,不守纪律。
集体活动时好占上风,争先恐后,不守纪律。
注意力不集中,做事有头无尾。
注意力不集中,做事有头无尾。
否认错误或怪罪他人。
否认错误或怪罪他人。
不分场合,特别好动。
不分场合,特别好动。
做作业时,边做边玩。
做作业时,边做边玩。
不爱惜东西,经常弄坏自己或他人的学习用品。
不爱惜东西,经常弄坏自己或他人的学习用品。
不知危险,好伤人或自伤。
不知危险,好伤人或自伤。
上课时动作多,随便讲话或叫喊。
上课时动作多,随便讲话或叫喊。
经常惹人或干扰他人活动。
经常惹人或干扰他人活动。
第5题 E ——交往
*
12.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
与兄弟姐妹或他人相处不好。
与兄弟姐妹或他人相处不好。
在群体中别的孩子不喜欢他。
在群体中别的孩子不喜欢他。
喜爱比较、协同与合作活动,较少有单独和观望的行为。
喜爱比较、协同与合作活动,较少有单独和观望的行为。
在班级中缺乏朋友。
在班级中缺乏朋友。
对老师或家长的批评过分敏感。
对老师或家长的批评过分敏感。
不愿与各方面比自己好的人交往。
不愿与各方面比自己好的人交往。
喜欢用怀疑甚至敌视的目光对待别人,对人缺乏信任。
喜欢用怀疑甚至敌视的目光对待别人,对人缺乏信任。
与人交往时,不懂得尊重别人,对别人的帮助不理不睬。
与人交往时,不懂得尊重别人,对别人的帮助不理不睬。
不善于与人交往,待人缺乏热情。
不善于与人交往,待人缺乏热情。
交往中不能以诚恳、谦虚、宽厚、积极的态度去对待别人。
交往中不能以诚恳、谦虚、宽厚、积极的态度去对待别人。
第6题 F——习惯
*
13.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
习惯性眨眼。
习惯性眨眼。
习惯性皱额或皱眉。
习惯性皱额或皱眉。
习惯性点头或摇头。
习惯性点头或摇头。
习惯性伸脖子。
习惯性伸脖子。
习惯性吸鼻子。
习惯性吸鼻子。
经常吸吮手指、嘴嚼衣服或其它物品。
经常吸吮手指、嘴嚼衣服或其它物品。
喜欢咬指甲。
喜欢咬指甲。
经常扮怪相。
经常扮怪相。
有异食癖(指吃不可食物品)。
有异食癖(指吃不可食物品)。
经常有各种多余动作(如手指动作、腿部动作等)。
经常有各种多余动作(如手指动作、腿部动作等)。
第7题 G——其他
*
14.
请根据孩子的实际情况选择符合的选项
很多
较多
中等
较少
没有
尿床,便秘。
尿床,便秘。
口吃、发音含混不清,词汇量很少,音质较差。
口吃、发音含混不清,词汇量很少,音质较差。
好沉默不语,甚至长时间一言不发。
好沉默不语,甚至长时间一言不发。
入睡困难。
入睡困难。
睡觉不安稳,好讲梦话。
睡觉不安稳,好讲梦话。
睡觉时好磨牙。
睡觉时好磨牙。
睡觉中突然哭喊、惊叫。
睡觉中突然哭喊、惊叫。
厌食、限食或拒食。
厌食、限食或拒食。
肥胖。
肥胖。
贪食或挑食。
贪食或挑食。
*
15.
您对孩子的心理健康状况还有其他补充说明或担忧吗？
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