患者一般资料调查表[复制]

下面是您的一般资料调查表:请您阅读后,根据您实际情况填写或选择。14-16由研究者依托住院病案客观资料完成填写,无需受访者自行填写。
*
1.您的性别:
2.您的年龄:*
*
3.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.您的婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
*
5.您的家庭人均月收入:
<2000
2000~4999
5000~7999
≥8000
*
6.您的居住地:
城镇
乡村
*
7.您的医保类型:
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业保险
自费
*
8.您的工作情况:
在职
退休
务农
无业
其他
*
9.您的院外主要照护者:
配偶
子女
护工
独居无专人照护
*
10.您的心衰病程:
<1年
1~<3年
3~<5年
≥5年
*
11.近6个月您因心衰再住院次数:
0次
1次
≥2次
*
12.是否接受过心衰专科宣教:
从未
1次
2-3次
≥4次
*
13.是否合并其它慢性疾病:
无合并症
1种
2种
3种及以上
*
14.NYHA 心功能分级:
15.心脏彩超 LVEF: %*
16.血清心衰标志物:NT-proBNP pg/mL*
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