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足部温浴干预对足底神经反射功能影响实验志愿者问卷
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尊敬的志愿者朋友：您好！感谢您关注本次实验研究。以下问卷旨在了解您的基本情况与足部相关状况，以便我们判断您是否适合参与本次“足部温浴干预对足底神经反射功能影响”实验，所有数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、基础信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
*
3.
您的职业
如学生、办公室职员、体力劳动者、自由职业者等
二、足部健康状况
*
4.
您是否患有已知的足部相关疾病
是
否
*
5.
请注明足部相关疾病名称
如扁平足、高足弓、足底筋膜炎、脚气、灰指甲、糖尿病足等
*
6.
您的足部是否有过外伤史
是
否
*
7.
请注明足部受伤部位及时间
如骨折、扭伤、割伤、烫伤等，且影响过足部正常功能
*
8.
您是否有过足部手术史
是
否
*
9.
请注明足部手术类型及时间
*
10.
您日常是否存在足部疼痛、麻木、瘙痒等不适症状
经常
偶尔
极少
从未
*
11.
您是否有长期穿高跟鞋、硬底鞋、不合脚鞋子的习惯
经常
偶尔
极少
从未
三、足部相关行为习惯
*
12.
您的鞋码
*
13.
您是否有过专业舞蹈、竞技体育训练或参赛经历
是
否
*
14.
请注明运动类型及持续时间
如长跑、篮球、足球、跳远等
*
15.
您日常是否有泡脚的习惯
每天
每周3-5次
每周1-2次
极少
从未
*
16.
通常泡脚时长为多久
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
15分钟以上
*
17.
通常使用的水温大概是多少
35-40℃
41-45℃
46-50℃
50℃以上
不确定（可估算）
四、足底神经反射相关
*
18.
您自认为足底神经反射敏感性如何
对局部刺激的反应程度，如挠痒等
1级（反应极微弱，受刺激时无明显反射动作）
2级（反应轻微，受刺激时仅足部轻微收缩，无明显躲避动作）
3级（反应中等，受刺激时足部明显收缩，伴随轻微躲避动作）
4级（反应强烈，受刺激时足部剧烈收缩，伴随明显躲避动作，甚至身体扭动）
*
19.
您的足底是否存在局部感觉异常情况
如某一部位对触碰、刺激的反射反应明显不同于其他部位，包括感觉迟钝或过度敏感
是
否
*
20.
请注明足底感觉异常的具体部位
五、其他补充
*
21.
您是否有任何不适宜参与足底反射测试类实验的健康问题
如足部皮肤破损、皮肤过敏、肢体活动受限、神经系统疾病等
是
否
*
22.
您是否同意参与实验
包括足部温浴、巴宾斯基反射及挠痒反射测试视频拍摄等
是
否
*
23.
您愿意参与的实验天数
仅愿意拍摄一组视频
3天
4天
5天
*
24.
您的联系方式（手机号和QQ）
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足部温浴干预对足底神经反射功能影响实验志愿者问卷
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