边疆地区老年人健康及养老状况调查问卷

您好！感谢您参与此次问卷调查，本次调查目的是了解边疆地区老年人健康及养老状况，您所提供的信息我们承诺完全保密，感谢您的配合与支持！
一、基本信息（8题）
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1. 您的性别
A.男
B.女
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2. 您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
3. 您的民族:*
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4. 您的文化程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
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5. 您的婚姻状况
A.已婚（配偶健在）
B.已婚（配偶去世）
C.离异
D.未婚
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6. 您目前居住方式
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属同住
E.养老院/福利院
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7. 您是否有子女
A.有（_______个）
B.无
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8. 您的月均收入来源及大致金额
A.养老金（_______元）
B.子女赡养（_______元）
C.政府补贴（_______元）
D.其他（_______元）
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9. 您是否参加医疗保险
A.是（类型:）
B.否
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10. 您到最近的医疗机构的距离
A.1公里内
B.1-3公里
C.3-5公里
D.5公里以上
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11. 过去一年，您因健康问题就医的频率
A.每月至少1次
B.每3个月1次
C.半年1次
D.未就医
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12. 您就医时的主要困难
A.费用高
B.交通不便
C.语言沟通障碍
D.挂号难
E.其他
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13. 您是否定期体检
A.每年1次及以上
B.每2-3年1次
C.很少体检
D.从未体检
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14. 您的日常饮食是否规律
A.非常规律
B.基本规律
C.偶尔不规律
D.很不规律
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15. 您每日三餐中蔬菜、水果的摄入情况
A.均充足
B.蔬菜充足、水果少
C.水果充足、蔬菜少
D.均不足
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16. 您是否有吸烟习惯
A.从不吸烟
B.已戒烟
C.偶尔吸烟
D.长期吸烟（每日_______支）
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17. 您是否饮酒
A.从不饮酒
B.已戒酒
C.偶尔少量
D.经常饮酒（每日_______两）
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18. 您平均每日户外活动时间
A.1小时以上
B.30分钟-1小时
C.10-30分钟
D.几乎不外出
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19. 您每天的睡眠时长
A.7-8小时
B.5-6小时
C.9小时以上
D.不足5小时
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20. 您能否独立完成穿衣、洗澡、如厕等日常活动
A.完全可以
B.基本可以（需少量帮助）
C.较困难（需较多帮助）
D.完全不能
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21.您获取健康知识的主要渠道
A.医生/护士
B.电视/广播
C.子女/家人
D.社区宣传
E.其他
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22.您对当地老年人补贴政策（如高龄补贴）的了解程度
A.非常了解
B.了解一些
C.不了解
D.没听说过
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23.您对农村养老金标准的满意度:
A. 非常满意
B. 基本满意
C. 不满意（金额太低）
D. 不清楚具体金额
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24.您觉得目前的经济状况能否满足养老需求?
A. 完全能，还有剩余
B. 基本能，够用但没剩余
C. 不太够，需要子女额外补贴
D. 很困难，经常缺钱
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25.您每月的养老支出（如吃饭、日常用品、水电费等）大概是多少?
A. 300元以下
B. 300-500元
C. 500-1000元
D. 1000元以上
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26.您所在的村是否有老年人互助小组（如邻里帮忙买菜、照看）?
A. 有，经常参与
B. 有，偶尔参与
C. 有，但没参与
D. 没有
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27. 过去一个月，您的体力能应付日常活动（如走路、买菜）吗
A.完全能
B.基本能
C.一般
D.不太能
E.完全不能
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28. 过去一个月，您的睡眠质量（如入睡难易、睡眠深浅）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
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29.过去一个月，您的记忆力（如记事情、认人）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
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30.过去一个月，您的视力（含矫正后）能否满足日常需求（如看书、看电视）
A.完全能
B.基本能
C.一般
D.较困难
E.完全不能
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31. 过去一个月，您的听力能否满足日常交流
A.完全能
B.基本能
C.一般
D.较困难
E.完全不能
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32. 过去一个月，您的情绪状态（如开心、平静）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
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33. 过去一个月，您的疼痛或不适（如头痛、关节痛）频率
A.无
B.很少
C.偶尔
D.经常
E.持续
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34. 过去一个月，您对自己的健康状况是否满意
A.非常满意
B.较满意
C.一般
D.较不满意
E.非常不满意
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35.过去一个月，您是否因健康问题减少社交活动（如聚会、聊天）
A.完全不
B.很少
C.偶尔
D.经常
E.总是
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36. 您认为目前边疆地区老年人健康服务中最需要改善的是
A.医疗设施（如增加医院/诊所）
B.药品供应（如常见药储备）
C.医护人员数量
D.医保报销比例
E.其他
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37. 您最希望获得的健康服务类型
A.上门问诊
B.定期体检
C.慢性病管理指导
D.康复护理
E.健康知识讲座
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38. 您认为养老生活中最需要的支持是
A.经济补贴
B.生活照料（做饭、清洁）
C.子女陪伴
D.社区互助
E.其他
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39. 您所在地区的养老设施（如老年活动中心）是否满足需求
A.完全满足
B.基本满足
C.部分满足
D.完全不满足
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40. 您认为边疆地区养老服务与内地相比，主要差距在
A.资源投入
B.服务专业性
C.政策覆盖
D.社会关注度
E.其他
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41. 您对当地交通便利性（方便老年人出行就医/活动）的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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42. 您认为是否有必要在社区设立老年人心理疏导服务
A.非常有必要
B.有必要
C.无所谓
D.没必要
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43.您希望政府在养老方面优先解决的问题是
A.提高养老金标准
B.加强农村养老设施
C.培养本地养老护理员
D.简化医保报销流程
E.其他
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44您是否支持开展适合边疆民族特色的养老服务（如结合传统习俗）
A.非常支持
B.支持
C.无所谓
D.不支持
45. 对于改善边疆老年人健康和养老生活，您还有其他建议:*
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