PedsQL 4.0 儿童生活质量调查量表
家长调查问卷（2-4岁幼儿版）

填表说明：下表中列出了一些可能会困扰您的孩子的条目，每个条目都是调查最近一个月内某一事情发生的频率，请指出过去一个月中每个条目困扰您孩子的程度，圈出对应的数字：
0表示“从来没有问题”
1表示“几乎从来没有问题”
2表示“有时有问题”
3表示“经常有问题”
4表示“几乎一直有问题”
答案没有对错之分。
如果您有不明白的地方，请寻求帮助。
1.
第次填写问卷
*
2.
您宝贝的姓名：   
宝贝的年龄：岁个月
*
*
3.
填表人与宝贝的关系是
1母亲（包括继母、养母等）
2父亲（包括继父、养父等）
3（外）祖父
4（外）祖母
5其他
*
4.
宝贝的性别：
男
女
*
5.
宝贝的民族是
*
6.
宝贝是否有兄弟姐妹
否
是，具体是
*
7.
家庭居住地
农村
城市
*
8.
平时在家陪伴孩子的主要是
1爸爸妈妈
2爷爷奶奶外公外婆
3其他
*
9.
母亲的教育状况
1小学或以下
2初中
3高中或中专
4大专
5本科或以上
*
10.
父亲的教育状况
1小学或以下
2初中
3高中或中专
4大专
5本科或以上
*
11.
生理功能：
在过去一个月中，您的孩子受以下问题的困扰程度
从来没有问题几乎从来没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
1行走有困难吗
1行走有困难吗
2跑步有困难吗
2跑步有困难吗
3参加主动的游戏或练习有困难吗
3参加主动的游戏或练习有困难吗
4举大件物品有困难吗
4举大件物品有困难吗
5洗澡或者沐浴有困难吗
5洗澡或者沐浴有困难吗
6做家务有困难吗（例如收拾他/她的玩具）
6做家务有困难吗（例如收拾他/她的玩具）
7感到受伤或疼痛吗
7感到受伤或疼痛吗
8感到疲惫，经常觉得太累不想玩吗
8感到疲惫，经常觉得太累不想玩吗
*
12.
情绪功能：
在过去一个月中，您的孩子受以下问题的困扰程度
从来没有问题几乎从来没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
1感到恐惧或害怕吗
1感到恐惧或害怕吗
2感到悲伤或沮丧吗
2感到悲伤或沮丧吗
3感到生气吗
3感到生气吗
4睡眠不好吗
4睡眠不好吗
5感到忧虑，您的孩子担心有什么事情会发生在他/她身上吗？
5感到忧虑，您的孩子担心有什么事情会发生在他/她身上吗？
*
13.
社交功能：
在过去一个月中，您的孩子受以下问题的困扰程度
从来没有问题几乎从来没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
1与其他孩子一起玩
1与其他孩子一起玩
2其他孩子说他们不愿意和他/她玩吗
2其他孩子说他们不愿意和他/她玩吗
3其他孩子戏弄或取笑他/她吗
3其他孩子戏弄或取笑他/她吗
4其他孩子能做他/她做不到的事情吗
4其他孩子能做他/她做不到的事情吗
5玩游戏时跟不上其他孩子吗
5玩游戏时跟不上其他孩子吗
*
14.
学校表现：
在过去一个月中，您的孩子在学校/幼儿园的表现（在……方面有问题）受以下问题的困扰程度
从来没有问题几乎从来没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题
1像同龄人一样参加同样的学校/幼儿园活动
1像同龄人一样参加同样的学校/幼儿园活动
2跟不上功课吗，能完成学校/幼儿园的所有活动
2跟不上功课吗，能完成学校/幼儿园的所有活动
3因感到不适而没有去学校/幼儿园吗
3因感到不适而没有去学校/幼儿园吗
4因必须去看病或住院而没有去学校/幼儿园吗
4因必须去看病或住院而没有去学校/幼儿园吗
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