神志病科住院患者调查问卷（RCT）T1


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1.
您的姓名
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2.
您的联系方式1 （11字）
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3.
您的联系方式2 （11字）
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4.
您是处于哪个阶段？
刚入院
准备出院
出院后一个月左右
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5.
治疗结束您是否有不适症状
无
烫伤
肠穿孔/损伤
心血管意外
腹部痉挛不适
肛门不适或轻微疼痛
少量出血
其他
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6.
便秘评分量表 (Wexner)
0=从不1=很少2=有时3=通常4=总是
排便困难：疼痛评估
排便困难：疼痛评估
排便不尽
排便不尽
疼痛：腹痛
疼痛：腹痛
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7.
便秘评分量表 (Wexner)
0=不超过5分钟1=5至10分钟2=10至20分钟3=20至30分钟4=超过30分钟
在厕所的时间
在厕所的时间
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8.
便秘评分量表 (Wexner)
0=每天1-2次1=每周2次2=每周1次3=每周＜1次4=每月＜1次
排便频率
排便频率
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9.
便秘评分量表 (Wexner)
0=无1=1-3次2=3-6次3=6-9次4=超过9次
一日试排便失败次数
一日试排便失败次数
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10.
便秘评分量表 (Wexner)
0=＜1年1=1-5年2=5-10年3=10-20年4=超过20年
便秘持续时
便秘持续时
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11.
便秘评分量表 (Wexner)
0=无1=刺激性泻药2=手指或灌肠
辅助排便形式
辅助排便形式
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12.
PQSI量表
过去一周您上床睡觉的时间
过去一周您上床睡觉的时间
过去一周您早上起床的时间
过去一周您早上起床的时间
过去一周您入睡需要多长时间（单位分钟）
过去一周您入睡需要多长时间（单位分钟）
过去一周您的睡眠时长（单位小时）
过去一周您的睡眠时长（单位小时）
过去一周您对自己的睡眠质量评分0=很好，1=较好，2=较差，3=很差
过去一周您对自己的睡眠质量评分0=很好，1=较好，2=较差，3=很差
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13.
PSQI匹兹堡睡眠质量评估量表    过去一周睡眠症状发生频率
无（0分）<1次/周（1分）1～2次/周（2分）≥3次/周（3分）
夜间易醒或惊醒
夜间易醒或惊醒
夜间去卫生间
夜间去卫生间
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
入睡困难
入睡困难
其他影响睡眠的事
其他影响睡眠的事
催眠药助眠
催眠药助眠
困倦
困倦
精力不足
精力不足
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14.
HAMD-24抑郁量表
无轻-中度重度
胃肠道症状
胃肠道症状
全身症状
全身症状
性症状
性症状
体重减轻
体重减轻
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15.

肝郁脾虚证证候量表

0=无2=有时4=经常6=持续
精神抑郁
精神抑郁
情绪不宁
情绪不宁
胸闷
胸闷
胸胁胀满（胸口、两侧肋骨闷胀）
胸胁胀满（胸口、两侧肋骨闷胀）
善太息（喜欢长叹气，叹气后会舒服一些）
善太息（喜欢长叹气，叹气后会舒服一些）
思虑过度
思虑过度
食欲下降
食欲下降
疲乏无力
疲乏无力
胃脘胀满
胃脘胀满
失眠
失眠
大便溏或干
大便溏或干
咽中有异物感
咽中有异物感
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16.

PAC-QOL便秘患者生活质量评估量表

0=无1分=轻2=中3=重4=极重
腹胀
腹胀
身重
身重
身体不适
身体不适
有便意排出困难
有便意排出困难
与他人一起不自在
与他人一起不自在
便秘使进食减少
便秘使进食减少
担心不能随意进食
担心不能随意进食
必须关心吃什么
必须关心吃什么
食欲下降
食欲下降
出门因如厕久尴尬
出门因如厕久尴尬
0=无1分=轻2=中3=重4=极重
出门频繁如厕尴尬
出门频繁如厕尴尬
担心改变生活习惯
担心改变生活习惯
烦躁易怒
烦躁易怒
不安
不安
紧张
紧张
不自信
不自信
失去控制
失去控制
困扰
困扰
担心不知何时排便/不能排便
担心不知何时排便/不能排便
因不排便影响生活
因不排便影响生活
0=无1分=轻2=中3=重4=极重
担心情况更糟
担心情况更糟
担心身体不能工作
担心身体不能工作
大便次数比想的少
大便次数比想的少
对大便次数满意
对大便次数满意
对大便规律满意
对大便规律满意
对食物经过肠道时间满意
对食物经过肠道时间满意
对以往治疗满意
对以往治疗满意
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17.
HAMD-24抑郁量表（过去一周）
0分（无）1分（轻度）2分（中度）3分（重度）4分（极重度）
自知力
自知力
有罪感
有罪感
自杀
自杀
入睡困难
入睡困难
睡眠不深
睡眠不深
早醒
早醒
工作和兴趣
工作和兴趣
思维言语迟缓
思维言语迟缓
疑病
疑病
偏执
偏执
0分（无）1分（轻度）2分（中度）3分（重度）4分（极重度）
能力减退
能力减退
强迫
强迫
自卑
自卑
激越（心里烦躁，坐不住，小动作增多）
激越（心里烦躁，坐不住，小动作增多）
精神性焦虑（心里的紧张担心）
精神性焦虑（心里的紧张担心）
躯体性焦虑（身体不舒服，心慌、出汗、肌肉紧张、肠胃胀气、腹部不适、口干、发抖等）
躯体性焦虑（身体不舒服，心慌、出汗、肌肉紧张、肠胃胀气、腹部不适、口干、发抖等）
抑郁心境（悲伤、低落、绝望、无助、无价值感）
抑郁心境（悲伤、低落、绝望、无助、无价值感）
日间变化（白天情绪波动大）
日间变化（白天情绪波动大）
夜间变化（夜间情绪波动大）
夜间变化（夜间情绪波动大）
人格现实解体（感觉不真实）
人格现实解体（感觉不真实）
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