yyjhd20260203

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1.您的性别是?
①男
②女
2.您的年龄是岁?*
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3.您的婚姻状况是?
①未婚
②已婚
③单身（丧偶、分居、离异）
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4.您的居住状况是?
①独居
②与家人居住
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5.您的文化程度是?
①未接受教育
②小学及以下
③初中
④高中/中专
⑤大专
⑥本科
⑦硕士及以上
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6.您的工作情况是?
①工作
②退休
③无工作或下岗
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9.您的平常的居住地类型是?
①现代型社区
②老城区
③乡村地区
④其他:
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15.您的医疗支付方式是?
①公费
②城镇居民医保
③城镇职工医保
④新农合医保
⑤商业医疗保险
⑥自费
⑦其他:
16.您的吞咽障碍病程是多少?年月*
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17.您的每月康复训练费用是?
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19.您的原发病类型是?
①脑出血
②脑梗死
③脑出血伴发脑卒中
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20.是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?（请在下方勾选）
①高血压
②血脂异常（高血脂或低血脂
③糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）
④癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）
⑤慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病（不包括肿瘤或癌）
⑥肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌外）
⑦心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）
⑧胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌）
⑨情感及精神方面问题
⑩与记忆相关的疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）
⑪关节炎或风湿病
⑫哮喘
⑬中风
⑭其他:
⑮无慢性病
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21.您是否出现过以下吞咽障碍并发症?
①误吸
②吸入性肺炎
③营养不良
④脱水
⑤焦虑抑郁
⑥其他:
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22.反复唾液试验:
①通过
②不通过
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23.洼田饮水试验:
①1级
②2级
③3级
④4级
⑤5级
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24.您觉得您的健康状况怎么样?
①很好
②好
③一般
④不好
⑤很不好
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25. 入院时血清前白蛋白:
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26. 出院时血清前白蛋白:
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27.身高:
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28.入院时体重:
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29. 出院时体重:
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