患者满意度调查表

一、基本信息（可选填写）
1.
年龄：*
*
2.
文化程度：
不识字
小学
初中及以上
*
3.
住院科室
二、就医沟通与心声诉求调查（请在符合您想法的选项处打√）
*
4.
您对医护人员的服务态度是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
*
5.
您想和医生、护士说说自己的心里话、身体感受或心里顾虑吗？
非常想
有点想
不想
*
6.
您是否因为没文化、不会说话、不知道怎么说，心里的话没法跟医护人员说出来？
经常是
偶尔是
从来没有
*
7.
您希望医生查房时，除了问吃饭、睡觉、吃药，也多问问您的心情和感受吗？
非常希望
希望
无所谓
*
8.
您是否觉得平时很难见到医生，只能自己找过去？
经常这样
偶尔这样
从来没有
*
9.
您希望医生固定一个时间段，主动来问问您的情况吗？
非常希望
希望
无所谓
*
10.
您是否因为医生太忙，心里的情绪、想法没人可以诉说？
经常这样
偶尔这样
从来没有
*
11.
您希望护士或心理老师多和您聊聊情绪，让您心里的感受有地方说吗？
非常希望
希望
无所谓
*
12.
您希望医护人员提前告诉您什么时候方便咨询，不用干等着心里没底吗？
非常希望
希望
无所谓
*
13.
当您想表达诉求时，医护人员会耐心停下来听您说话吗？
总是会
有时候会
很少会
*
14.
您对目前和医护人员的沟通方式是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
*
15.
您对整体就医感受是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
三、患者心声专属栏（最想对医护说的话，不用写字，打√即可，如有其他想法可代写）
*
16.
身体还有不舒服，想让医护多关注
心里有点担心、害怕，想有人安慰
有护理/治疗上的疑问，想弄明白
希望医护多耐心听我说说话
希望医护多问问我的心情和想法
希望医护主动来看看我，不用我去找☐
其他想法（可让家属/医护帮忙代写）：
四、您的建议
*
17.
您希望我们通过什么方式，方便您说出心里的话？
我们一定会认真倾听您的每一个心声，尽全力改进服务，让您就医更舒心、更安心！
*
18.
调查日期
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