青竹湖湘一山鹰潭学校课后服务需求调查表

尊敬的家长：​

您好！为进一步优化我校课后服务工作，更好地满足孩子成长需求与家庭实际情况，现开展课后服务需求调研。本次调查采用匿名形式，数据仅用于课后服务方案制定与调整，请您根据家庭实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！​
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1.

您孩子的年级：

一年级
二年级
三年级
初中一年级
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2.

您的家庭住址与学校距离：​

1 公里以内
1-3 公里
3-5 公里
5 公里以上
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3.

您日常接孩子放学的时间（周一至周五）：

16:00 前
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00 以后
需他人代接
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4.

您希望孩子参与的课后服务课程类型（可多选）：​

【多选题】
学科拓展类（如数学思维、创意写作、英语阅读等）
艺术素养类（如绘画、舞蹈、音乐、陶艺等）
体育健康类（如足球、篮球、武术、体能训练等）
实践创新类（如科学实验、手工制作、种植实践、公益服务等）
作业辅导类（专注完成校内作业，教师答疑）
兴趣启蒙类（如编程入门、围棋、书法、演讲等）
其他：____________________（请补充）​
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5.

若选择学科拓展类课程，您更关注（可多选）：

【多选题】
课堂知识巩固
学科思维培养
学习方法指导
薄弱学科提升
6.

若选择实践创新类课程，您希望增加哪些主题（可补充）：

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7.

您希望课后服务的开展时间（周一至周五）：

放学后至 17:30
放学后至 18:00
放学后至 18:30
可根据需求灵活调整​
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8.

您希望课后服务的频次（每周）：

5 天（周一至周五）
4 天
3 天
2 天
1 天（请注明偏好周几：______）​
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9.

您是否希望周末开展课后服务（如兴趣特长类课程）：

是（希望每周______天，上午 / 下午 / 晚上）
否​
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10.

法定节假日或寒暑假，您是否有课后服务需求：

是（希望提供______类型课程，时长______）
否
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11.

您对课后服务材料费的看法：​

希望包含在总费用中，无需额外缴纳
可以接受根据课程需求单独缴纳（需提前公示明细）
其他：____________________
12.

您对我校现有（或计划开展）的课后服务，还有哪些意见或建议：

13.

您是否有其他未提及的需求，希望学校在课后服务中考虑：

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