班级用眼与视力情况调查问卷

 亲爱的同学：
你好！这份问卷用来了解大家的用眼情况，答案没有对错，请根据自己真实情况填写。
 亲爱的同学：
        您好！这份问卷用来了解大家的用眼情况，答案没有对错，请根据自己的真实情况填写。
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1.
你的年龄是：
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2.
你的性别是
男
女
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3.
如果你戴眼镜，请回答：你戴的哪种类型的眼镜呢？ ____________（如果不戴眼镜，请回答无）
不戴
戴普通框架眼镜
戴框架离焦镜
戴OK镜/隐形眼镜
以前戴现在不戴
4.
如果你戴眼镜，请回答：你是几年级开始戴眼镜的呢？ （如果不戴眼镜，请回答无）*
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5.
最近一次测视力，你的视力大概是多少？(不知道就选 “不知道”)【多选题】
左眼5.0 及以上
左眼4.9
左眼4.8
左眼4.7 及以下
左眼不知道
右眼5.0 及以上
右眼4.9
右眼4.8
右眼4.7 及以下
右眼不知道
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6.
看黑板上的字，你清楚吗？
一直清楚
有时模糊
经常模糊
看不清，要凑近或眯眼
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7.
最近一周，你的眼睛出现过这些 “累” 的信号吗？【多选题】
眼睛发干、发酸
看书久了头痛
总忍不住揉眼睛
要眯着眼看东西
都没有
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8.
写作业时，书和眼睛的距离大约是多少？
一尺 (约 33 厘米) 以上
大约一尺
比一尺近
很近，几乎趴在桌上
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9.
每天看手机 / 平板 / 电视或其他电子产品的时间大概多久？
不到 30 分钟
30 分钟 —1 小时
1-2 小时
2 小时以上
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10.
看屏幕或看书时，你会躺着、趴着看吗？
从不
偶尔
经常
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11.
每天在户外玩耍、运动，大概多久？(晒太阳对眼睛好)
2小时以上
1-2小时
不到1小时
几乎没有
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12.
看书或写作业 20-40 分钟后，你会让眼睛休息一下吗？
每次都休息（看远处或闭眼）
有时休息
很少休息，几乎一直看
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13.
学校的眼保健操，你做得认真吗？
很认真，按准穴位
一般，跟着做
不认真，常偷懒
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14.
你每天晚上大概睡多久？
10小时及以上
9-10小时
不到9小时
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15.
平时看书、写字的灯光怎么样？
很亮很舒服
有时太暗
经常在暗处看(关灯玩手机等)
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16.
你觉得下面哪些习惯会伤害眼睛？（可单选多选）【多选题】
看书、写字时眼睛离得太近
看手机、平板、电视的时间太长
在户外玩耍、运动的时间太少
看书时光线太暗
晚上睡得太晚、睡不够
做眼保健操不认真
挑食，爱吃甜品
病菌侵入，喜欢揉眼
免疫力下降
外力伤害
其他：
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17.
你自己最想改掉的一个伤眼睛的习惯是什么？
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