一般健康状况调查问卷

您好！本次问卷旨在了解您近期的健康状态，问卷为匿名填写，所有数据仅用于学术研究。请根据您真实情况选择答案，大概需要3分钟完成。感谢您的配合！
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1. 综合来看，您目前的健康水平是?【单选】
A.非常好
B.很好
C.好
D.一般
E.差
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2. 和一年前相比，您觉得自己当下的健康状态?【单选】
A.比一年前好很多
B.比一年前好一些
C.和一年前差不多
D.比一年前差一些
E.比一年前差多了
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提示:下面题目是关于日常活动，请问您的健康状况会不会限制这些活动?如果有限制，程度如何?
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3. 高强度体力活动（快跑、负重搬重物、剧烈健身）【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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4. 中等强度活动（挪动家具、扫地、做家务）【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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5. 拎取日常采购物品（买菜、提购物袋）【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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6. 连续爬几层楼梯【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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7. 爬一层楼梯【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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8. 弯腰、屈膝、下蹲【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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9. 步行1500米左右距离【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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10. 步行800米左右距离【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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11. 步行100米左右距离【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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12. 独立洗澡、穿脱衣物【单选】
A.有很多限制
B.有一点限制
C.根本没限制
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提示:过去4周里，您的日常工作、生活，是否因为身体不舒服出现以下情况?
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13. 减少了工作或者其他活动的时长【单选】
A.有
B.没有
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14. 只能完成计划内一部分事情【单选】
A.有
B.没有
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15. 可以做的工作、活动种类变少，受到约束【单选】
A.有
B.没有
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16. 完成任务需要额外付出努力，做事比较吃力【单选】
A.有
B.没有
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提示:过去4周里，您的日常工作、生活，是否因为情绪低落、焦虑出现以下情况?
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17. 减少工作或者其他活动的时间【单选】
A.有
B.没有
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18. 计划好的事情，只能完成一部分【单选】
A.有
B.没有
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19. 做事细心程度不如平时【单选】
A.有
B.没有
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20. 过去4周，身体不适或情绪不佳，多大程度影响您和亲友、同学、集体的社交往来?【单选】
A.根本没有影响
B.很少有影响
C.有中度影响
D.有较大影响
E.有极大影响
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21. 过去4周，您身体有没有疼痛感?【单选】
A.完全没有疼痛
B.有很轻微疼痛
C.有轻微疼痛
D.有中度疼痛
E.有严重疼痛
F.有很严重疼痛
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22. 过去4周，身体疼痛是否干扰您正常工作（含家务）?【单选】
A.根本没有影响
B.很少有影响
C.有中度影响
D.有较大影响
E.有极大影响
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提示:下面描述是近1个月内你的感受，请选择这种感受持续的时间
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23. 觉得生活充实满足【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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24. 容易紧张焦虑【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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25. 情绪低落，很难提起兴致【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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26. 内心平静安稳【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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27. 精力充沛有活力【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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28. 情绪压抑低落【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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29. 觉得身心疲惫、筋疲力尽【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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30. 感觉心情愉悦【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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31. 容易感到劳累【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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32. 健康状况限制了您走亲访友等社交活动【单选】
A.所有时间
B.大部分时间
C.比较多时间
D.一部分时间
E.小部分时间
F.没有此感觉
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提示:请选出最符合您想法的选项
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33. 我认为自己比其他人更容易生病【单选】
A.绝对正确
B.大部分正确
C.不能肯定
D.大部分错误
E.绝对错误
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34. 我的身体状态和身边同龄人差不多【单选】
A.绝对正确
B.大部分正确
C.不能肯定
D.大部分错误
E.绝对错误
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35. 我预判自己的健康会越来越差【单选】
A.绝对正确
B.大部分正确
C.不能肯定
D.大部分错误
E.绝对错误
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36. 我认为自己身体状况很不错【单选】
A.绝对正确
B.大部分正确
C.不能肯定
D.大部分错误
E.绝对错误
问卷到此结束，再次感谢您的填写！
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