亲爱的青少年朋友:

您好！为了更好地了解青少年的现实需要，助力青少年发展，我们组织了本次调查。本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分。我们会参考您的意见开展相关服务工作，感谢您的配合与支持。
一、基本情况
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的出生年份:年*
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3. 您的就学阶段是?
A.小学阶段
B.初中阶段
C.高中阶段
D.大学及以上
E.未就学
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4. 您目前的户籍所在地是?
A.当前居住乡/镇/街道
B.当前居住县/市的其他乡/镇/街道
C.当前居住市/区的其他县/市
D.当前居住省份的其他市/区
E.境内的其他省份
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5.与您同住的家人有哪些【可多选】?【多选题】
A.爸爸
B.妈妈
C.祖父
D.祖母
E.外祖父
F.外祖母
G.兄弟姐妹
H.其他，
I 独居
二、 思想动态
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1. 我为中华民族的历史和文化感到自豪
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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2. 我认为青年应该到祖国和人民最需要的地方去
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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3. 我认为人生需要小目标更需要远大理想
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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4. 在遇到挫折或诱惑时，我可以坚守自己的理想和原则
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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5. 我认为为社会做贡献是衡量个人价值主要标准
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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6. 我认为做人做事都要讲诚信
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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7. 我认为集体利益高于个人利益
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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8. 我认为孝顺父母是青年人应尽的义务
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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9. 我乐于在他人遇到困难时给予关心和力所能及的帮助
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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10. 在日常生活中，我能够自觉做到言行文明，礼貌待人
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
三、关爱陪伴
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1. 您放学后的生活丰富多彩
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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2. 您心情不好时家长会安慰或陪伴您
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
*
3. 你能在课余时间发展自己的兴趣爱好
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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4. 我愿意与家长分享身边发生的新鲜事
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
四、社会融入
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1. 我认为自己是社区的一份子
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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2. .我愿意参与社区组织的活动
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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3. 我愿意成为社区的一名志愿者
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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4. 我能及时了解到社区等活动信息
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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5. 在这座城市生活我觉得很开心
A.完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
五、心理健康
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1. 我对自己是什么样的人有清晰认知
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
*
2. 我感到我有许多好的品质
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
*
3. 我能有效识别和管理自己的情绪
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
*
4. 我认为自己能抵抗挫折
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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5. 无论结果怎样我都会尽自己最大努力
A. 完全不同意
B. 不太同意
C. 比较同意
D. 非常同意
E.不清楚
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