乳腺癌肿瘤化疗患者心理弹性的调查问卷

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一、一般资料调查表
*
1.
年龄：（ ）岁
*
2.
婚姻状况
1.已婚
2未婚
3.离异
4.丧偶
*
3.
文化程度
1.小学及以下
2.初中
3.高中或中专
4.大专及以上
*
4.
医疗费用支付方式
1.城市医保
2.农村合作医疗
3.异地医保
4.自费
*
5.
职业
1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织，企业事业单位负责人
2.专业技术人员
3.办事人员和有关人员
4.农、牧、渔业生产及辅助人员
5.其他
*
6.
家庭人均月收入（元）
1.小于等于2000
2.2001-3000
3.大于3000
*
7.
居住地
1.农村
2.城镇
3.城市
*
8.
您是否有生育意愿
1.是
2.否
*
9.
你的爱人及家属是否希望您生育
1.是
2.否
*
10.
有无子女：（若有子女请填第14题）
1.有
2.无
*
11.
子女情况(请详细说明)
*
12.
有无家族史
1.有
2.无
*
13.
你的疾病类型（分期）
1.一期
2.二期
3.三期
4.四期
*
14.
是否手术
1.是
2.否
*
15.
辅助治疗方式
1.无
2.化疗
3.放化疗
4.其他
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