儿童能力评估预约登记表
问卷说明
亲爱的家长朋友为保证本次测评的全面性和测评结果的准确,请您按实际情况如实填写以下所需信息。
1、保证所填写信息的真实性。
2、在沟通过程中告知测评师孩子的其他情况,不隐瞒
3、测评过程中家长做好观察孩子的准备,不打扰孩子的一切操作
4、测评需要经常代养孩子的家属陪同,可要求家里人共同参与
5、测评时间在1小时内,请家长按预约时间提前到场,可以让孩子熟悉环境
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儿童能力评估预约登记表
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请选择所在测评校区
沙坪坝天星桥校区
大学城贝蒙天地校区
龙头寺校区
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孩子姓名
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性别
男
女
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出生日期:
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监护人信息:
与孩子关系:
与孩子关系:
联系电话:
联系电话:
联系地址:
联系地址:
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通过观察孩子在生活中或是幼儿园、小学中的表现你觉得孩子的那些能力发展不足?
【多选题】
专注力
语言
社交
学习能力
情绪管理
认知及思维
胆量及自信心
大运动及精细动作
适应能力及抗挫能力
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孩子在生活和学习中哪些地方让你比较困惑或束手无策:
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父母生产时年龄:
父亲:
父亲:
母亲:
母亲:
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生长发育史:
爬的月龄:
爬的月龄:
走的月龄:
走的月龄:
叫妈妈的月龄:
叫妈妈的月龄:
说话的月龄:
说话的月龄:
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有无疾病史:
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养育者:
【多选题】
父母
祖(外祖)父母
保姆
其他
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养育者文化程度:
博士
硕士
大专
中专
其他
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*
对于孩子现在的状况,你是什么态度?
孩子还小,没什么,孩子大了自然就好了;
很无奈,因为没时间和精力管孩子,只能是顺其自然了;
很重视,希望得到改变;
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孩子监护人及孩子老师是否了解孩子情况?
【多选题】
爸爸也了解,并且很重视;
爸爸和老人觉得没什么;
只有妈妈重视;
学校老师也反应过;
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通过测评你想了解孩子的哪些方面,想要解决哪些问题呢?
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是否了解孩子的能力情况或正在做哪些类型的干预?
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