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生活质量3项问卷
录音中...
我们想了解您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上面打勾。您所提供的资料我们将会严格保密。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的身份证号
*
3.
本次就诊时间
*
4.
您是第几次填写问卷
第一次
第二次
第三次
*
5.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
6.
您的身高和体重
*
7.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
8.
是否有医保
是的
没有
*
9.
您认为是否带来了疾病经济负担
是的
可以承担
完全没有
*
10.
现住城镇
省会城市
地级城市
地级县区
*
11.
居住点
城市
农村
*
12.
您的月经周期
绝经前 正常来
绝经前 非正常来
口服内分泌药物中
绝经后
*
13.
您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
14.
长距离行走对您来说有困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
15.
户外短距离行走对您来说有困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
16.
您白天需要呆在床上或椅子上吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
17.
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
在过去的一星期内：
*
18.
您在工作和日常活动中是否受到限制？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
19.
您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
20.
您有气促吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
21.
您有疼痛吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
22.
您需要休息吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
23.
您睡眠有困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
24.
您觉得虚弱吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
25.
您食欲不振（没有胃口）吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
26.
您觉得恶心吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
27.
您有呕吐吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
28.
您有便秘吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
在过去的一星期内：
*
29.
您有腹泻吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
30.
您觉得累吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
31.
疼痛影响您的日常活动吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
32.
您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
33.
您觉得紧张吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
34.
您觉得忧虑吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
35.
您觉得脾气急躁吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
36.
您觉得压抑（情绪低落）吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
37.
您感到记忆困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
38.
您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
39.
您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
40.
您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
1.没有
2.有点
3.相当
4.非常
*
41.
您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
很好
一般
较差
极差
*
42.
您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
很好
一般
较差
极差
*
43.
生育子女：
*
44.
家族史：
宫颈癌
子宫内膜癌
乳腺癌
其他
无
*
45.
慢性病史：
糖尿病
高血压
高血脂
其他
*
46.
目前处于哪一阶段
确诊乳腺癌保守治疗
乳腺癌术后（T1）
第一次化疗前（T2）
第三次化疗（T3）
第六次化疗（T4）
化疗结束，内分泌治疗中
无化疗，无其余治疗，术后正常生活
其他治疗中
47.
分期：
*
48.
我精力不济
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
49.
我感到恶心
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
50.
因为我身体不好，我满足不了家庭需要
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
51.
治疗的副作用让我觉得不舒服
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
52.
我觉得我病了
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
53.
我不得不卧床
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
54.
我和朋友们很不接近
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
55.
我认为感情上无法得到家人的支持
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
56.
我无法得到朋友的支持
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
57.
我的家人无法正视我患病这一事实
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
58.
我不愿意和家里人谈论我的病情
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
59.
有关于您的性生活程度 不愿意谈论请标注
可以
不不愿意
*
60.
对自己的性生活感到不满意
一点也不
有一点
有些
相当
非常
不愿讨论
*
61.
我感到悲伤
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
62.
我为我自己这样对待疾病感到悲伤
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
63.
在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
64.
我感到紧张
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
65.
我担心疾病影响生命时长
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
66.
我担心自己的病情会更糟
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
67.
我不能够工作（包括家里的工作）
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
68.
我的工作（包括家里的工作）令我有挫折感
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
69.
我不能够享受生活
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
70.
我不能面对自己的疾病
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
71.
我睡的很不好
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
72.
我不享受我过去常做的娱乐活动
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
73.
我对现在的生活质量感到不满意
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
74.
（由于疾病）我在意自己的穿着打扮
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
75.
我的一只或两只胳膊肿胀或无力
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
76.
对自身身体形象不满意
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
77.
脱发使我烦恼
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
78.
我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
79.
我担心紧张对我的疾病造成的影响
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
80.
体重的变化使我烦恼
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
81.
您对自己女性身份的认同感是否非常差呢
一点也不
有一点
有些
相当
非常
*
82.
您认为除外以上这些是否还有增加新的症状（如果是第2次及以上填写 服用中药后认为那些症状有所改善呢）
*
83.
您
疼痛
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
84.
您
疲劳（乏力）
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
85.
您
恶心
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
86.
您
睡眠不安
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
87.
您
苦恼（心烦）
的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
88.
您
气短
最严重的程度？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
89.
您
健忘
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
90.
您
食欲下降
的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
91.
您
瞌睡（昏昏欲睡）
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
92.
您
口干
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
93.
您
悲伤
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
94.
您
呕吐
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
95.
您
麻木感
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
96.
您
出汗
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
97.
您
怕冷
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
98.
您
便秘
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
99.
您
口苦
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
100.
您
咳嗽
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
101.
您
心慌
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
102.
您
手足心热
最严重的程度为？
无症状
能想象的最严重程度
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
103.
一般活动？
无干扰
完全干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
104.
情绪？
无干扰
完全干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
105.
工作（包括家务劳动）？
无干扰
完全干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
106.
与他人的关系？
无干扰
完全干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
107.
走路？
无干扰
完全干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
108.
生活乐趣？
无干扰
完全干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
109.
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