社区老年人健康基础调查问卷

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您的年龄:
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您的性别:
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刚刚测的血压为:
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1. 您是否每天按时吃早餐?
是
否
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2. 您是否有高血压、糖尿病或心脏病等慢性病?
是
否
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3. 您是否每天坚持适量活动（如散步、太极等）?
是
否
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4. 您是否经常感到睡眠不足或失眠?
是
否
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5. 您是否每天服用3种及以上药物?
是
否
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6. 您是否每年参加至少1次健康体检?
是
否
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7. 您是否会感到孤独或情绪低落?
是
否
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8. 您是否能够独立完成日常活动（如买菜、做饭）?
是
否
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9. 您是否有明显的记忆力减退情况?
是
否
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10. 您是否每天喝水少于5杯（约1.2升）?
是
否
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11. 您是否清楚自己正在服用的药物名称和用法?
是
否
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12. 您是否需要社区提供更多健康服务（如义诊、讲座）?
是
否
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