老年患者跌倒恐惧现状及影响因素分析

一、一般资料

1.您的年龄：

2.性别：

男

女

3.身高：cm 体重：kg

4.文化程度：

小学及以下

初中

高中/中专

大专/本科及以上

5.婚姻状况：

未婚

已婚

丧偶

离异

7.您是否有过跌倒的经历？

有

无

9.您接受过跌倒相关的健康教育吗，如果有其主要来源是什么（可多选）？
【最少选择1项】

二、疾病状况

1.您是否患有以下经医生诊断的慢性疾病（可多选）：【最少选择1项】

循环系统:如高血压、冠心病

呼吸系统:如支气管炎、哮喘、慢阻肺

消化系统:如胃炎、胃溃疡、肝炎

运动系统:如骨关节炎、骨质疏松

神经系统:如脑梗死、帕金森

内分泌系统:如糖尿病、高血脂

泌尿系统:如前列腺炎/增生、尿频

其他

无

2.服用药物的种类：

无

1-2 种

3 种

4 种或更多

三、身体素质状况

1.您的视力情况：

良好

有下降但不影响生活

有下降影响生活

失明（单眼∕双眼）

2.您的听力情况：

良好

有下降但不影响生活

有下降影响生活

失聪（单耳∕双耳）

3.您走路时是否需要拐杖等工具的帮助？

是

否

4.您能否自己从座位上站立起来？（不依靠手臂或工具支撑）

是

否

5.您日常活动时会觉得体力很差或容易疲乏吗？

是

否

四、中文版国际跌倒效能量表

以下每项活动，请想若是您做这个活动的时候，自己会因此害怕跌倒的程度。若是说您现在没有在做这项活动，请想象您若是现在要您做这项活动，害怕跌倒的程度。请选择最符合自身情况的选项。

	1不害怕跌倒	2有点害怕跌倒	3较多害怕跌倒	4非常害怕跌倒
1 打扫房间
1 打扫房间
2 穿脱衣服
2 穿脱衣服
3 准备简单的晚饭
3 准备简单的晚饭
4 洗澡
4 洗澡
5 购物
5 购物
6 从椅子上站起来或坐下
6 从椅子上站起来或坐下
7 爬楼梯
7 爬楼梯
8 听电话
8 听电话
9 拜访亲友
9 拜访亲友
10 参加社会活动
10 参加社会活动
11 散步
11 散步
12 伸手拿高过头顶的东西
12 伸手拿高过头顶的东西
13 在滑的路面上行走
13 在滑的路面上行走
14 在拥挤的人群中行走
14 在拥挤的人群中行走
15 在不平整的路面上行走
15 在不平整的路面上行走
16 上下斜坡
16 上下斜坡