闽东地区急性胰腺炎患者住院全程护理管理现状调查

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-79岁
80岁以上
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3.
您的教育水平
小学及以下
初中
高中或中专
大专、本科及以上
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4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的职业
农民
工人
离退休人员
学生
医务人员或教师
其他
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6.
您的月收入情况
1000-3000
3000-5000
5000-7000
＞7000
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7.
本次入院为第几次因急性胰腺炎住院
首次
第2次
第3次及以上
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8.
您的发病病因
胆源性
高脂血症性
酒精性
饮食因素（如暴饮暴食）
其它（请注明）
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9.
吸烟史
有
无
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10.
饮酒史
有
无
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11.
偏好油腻饮食
很少
偶尔
经常
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12.
喜食海鲜类高蛋白食物
很少
偶尔
经常
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13.
照顾者
本人
父母及子女
亲戚
朋友或同事
其他
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14.
家庭成员对您患病过程理解与支持度
非常理解支持
一般理解支持
极少理解支持
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15.
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
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16.
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
总是想
经常想
有时想
不想
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17.
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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18.
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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19.
几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
很多
较多
一些
极少
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20.
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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21.
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
很大程度
相当程度
一定程度
极低程度
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22.
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
很大程度
相当程度
一定程度
极低程度
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23.
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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24.
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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25.
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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26.
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
很多
较多
一些
极少
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27.
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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28.
在多大程度上你想忘掉你的疾病?
很大程度
相当程度
一定程度
极低程度
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29.
关于病，你向医生问了多少问题?
很多
较多
一些
没有
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30.
关遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
很多
较多
一些
极少
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31.

你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?

总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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32.

你是否经常觉得自己对疾病无能为力?

总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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33.

你是亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节?

总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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34.

对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?

总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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