手机扫描二维码答题
00:00:00
慢性萎缩性胃炎（CAG）患者疾病感知、自我管理行为与生活质量的相关性研究
录音中...
一般资料调查
*
1.您的性别：
男
女
*
2.您的年龄段：
30岁以下
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
*
3.文化程度
小学及以下
初中
中专/高中
大专及以上
*
4.婚姻状况
未婚
已婚
分居
离异
丧偶
*
5.职业
在职（含务农）
退休
无业
学生
其他
*
6.居住方式
独居
与配偶同居
与子女同住
与父母同住
其他
*
7.居住地
城市
城镇
农村
*
8.医保类型
职工医保
居民医保
新农合
自费
异地医保
其他
*
9.月收入水平
≤2000元
2001~4000元
4001~6000元
6001~8000元
＞8000元
*
10.吸烟史：
无吸烟史
有吸烟史(目前仍吸烟)
已戒烟
*
11.BMI（身体质量指数）分类(可根据自身身高体重估算后选择）：
偏瘦（BMI＜18.5）
正常(18.5≤BMI＜24)
超重(24≤BMI＜28)
肥胖(BMI≥28)
12.CAG疾病相关信息
*
患病年限
≤1年
1~5年
6~10年
＞10年
*
确诊后入院治疗次数
0次（未入院）
1~3次
4~6次
≥7次
*
是否接受过 CAG 相关内镜下治疗（如内镜黏膜下剥离术、氩离子凝固术等）：
是
否
*
合并其他慢性疾病情况（可多选）
【多选题】
无合并症
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
其他
疾病认识调查
*
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响
严重影响我的生活
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
永远
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制
极大的控制力
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助
极其有帮助
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大?
毫无症状
许多严重的症状
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.您有多关切您的疾病？
毫不关切
极其关切
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解
很清楚的了解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）
毫无情绪上的影响
情绪上极其受影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自我管理行为量表
*
①运动锻炼：以过去一个星期计算，你共花在以下运动的时间有多少(整个星期合计)(请在每个问题下打“√”)
不做
＜30分钟/周
30~59分钟/周
1~3小时/周
＞3小时/周
1.伸展运动（如跳广场舞、太极拳)
1.伸展运动（如跳广场舞、太极拳)
2.散步
2.散步
3.游泳或水上运动
3.游泳或水上运动
4.骑单车（包括健身单车)
4.骑单车（包括健身单车)
5.使用运动器材进行运动（如小区的运动器材)
5.使用运动器材进行运动（如小区的运动器材)
6.其他有氧运动（如跑步，打球)
6.其他有氧运动（如跑步，打球)
*
②认知性症状管理：当你感觉沮丧、痛楚或其他不适时，你经常会：（每个问题只选一个答案,请在每个问题下打“√”）
从没有
偶尔会
有时会
经常会
很经常会
时刻都会
1.尝试忽视不适感觉，当他不存在
1.尝试忽视不适感觉，当他不存在
2.把不适感觉当做普通感觉（如冷、热)
2.把不适感觉当做普通感觉（如冷、热)
3.转移注意力，做自己喜欢的事情
3.转移注意力，做自己喜欢的事情
4.做肌肉松弛训练（伸缩四肢)
4.做肌肉松弛训练（伸缩四肢)
5.运用想象法，
想象自己到一个舒适的地方
5.运用想象法，
想象自己到一个舒适的地方
6.告诉自己要乐观
6.告诉自己要乐观
*
③与医生的沟通：当你见医生时，你经常会：（每个问题只选一个答案,请在每个问题下打“√”）
从没有
偶尔会
有时会
经常会
很经常会
时刻都会
1.预先把要问的问题列清单
1.预先把要问的问题列清单
2.对治疗上不明自或你想知道的方面向医
生咨询
2.对治疗上不明自或你想知道的方面向医
生咨询
3.和医生商讨与你病情有关的私人问题
3.和医生商讨与你病情有关的私人问题
SF-36量表
*
1、您怎样评价您的生存质量?
1、很差
2、差
3、不好也不差
4、好
5、很好
*
2、您对自己的健康状况满意吗?
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
*
3、您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
1、根本不妨碍
2、很少妨碍
3、一般妨碍
4、比较妨碍
5、极妨碍
*
4、您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
1、根本不需要
2、很少需要
3、需要(一般)
4、比较需要
5、极需要
*
5、您觉得生活有乐趣吗?
1、根本没有乐趣
2、很少有乐趣
3、有乐趣(一般)
4、较有乐趣
5、极有乐趣
*
6、您觉得自己的生活有意义吗?
1、根本没意义
2、很少有意义
3、有意义(一般)
4、较有意义
5、极有意义
*
7、您能集中注意力吗?
1、根本不能
2、很少能
3、能(一般)
4、比较能
5、极能
*
8、日常生活您感觉安全吗?
1、根本不安全
2、很少安全
3、安全(一般)
4、比较安全
5、极安全
*
9、您的生活环境对健康好吗?
1、根本不好
2、很少好
3、好(一般)
4、比较好
5、极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
*
10、您有充沛的经历去应付日常生活吗?
1、根本没精力
2、很少有精力
3、有精力(一般)
4、多数有
5、完全有精力
*
11、您认为自己的外形过得去吗？
1、过不去
2、很少过得去
3、过得去（一般）
4、多数过得去
5、完全过得去
*
12、您的钱够用吗？
1、根本不够用
2、很少够用
3、够用（一般）
4、多数够用
5.完全够用
*
13、在日常生活中您需要的信息都齐备吗？
1、根本不齐备
2、很少齐备
3、一般
4、多数齐备
5、完全齐备
*
14、您有机会进行休闲活动吗？
1、没机会
2、很少有机会
3、有机会（一般）
4、多数有机会
5、完全有机会
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。
*
15、您行动的能力如何？
1、很差
2、差
3、不好也不差
4、好
5、很好
*
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
18、您对自己的工作能力满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
19、您对自己满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
20、您对自己的人际关系满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
21、您对自己的性生活满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
23、您对自己居住地的条件满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
24、您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
*
25、您对自己的交通情况满意吗？
1、很不满意
2、不满意
3、既非满意也非不满意
4、满意
5、很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。
*
26、您有消极感受吗？
1、有消极感受
2、偶尔有消极感受
3、时有时无
4、经常有消极感受
5、总是有消极感受
评价对象得分
字体大小
慢性萎缩性胃炎（CAG）患者疾病感知、自我管理行为与生活质量的相关性研究
复制
