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上海市幼儿园小3班新生入园家庭情况调查问卷
录音中...
尊敬的家长：
您好！欢迎您的孩子加入我们小3班这个大家庭！为了让老师能更好地了解孩子的成长背景、生活习惯和发展情况，以便在入园后提供更适宜的教育和关怀，特开展本次家访问卷调研。您提供的所有信息我们将严格保密，仅用于教育教学工作。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1. 幼儿姓名:
*
2. 性别:
男
女
3. 父亲姓名:
联系电话:
*
4. 母亲姓名:
联系电话:
*
*
5. 主要照顾者（可多选）:
【多选题】
母亲
祖辈
保姆
其他:
*
6. 紧急联系人姓名:
与幼儿关系:
联系电话:
*
*
7.幼儿接送情况（一般是谁接送幼儿）可以写2-3人
二、生活习惯与自理能力
*
1. 目前幼儿的进餐习惯:
能独立用勺进餐，不挑食
需成人提醒或协助进餐
挑食严重，需哄喂
其他情况：
*
2. 幼儿是否能独立穿脱简单衣物、鞋子（如套头衫、松紧裤、运动鞋）?
完全独立
需部分帮助
完全依赖成人
*
3. 幼儿是否能自主控制大小便?
白天能自主如厕
需成人提醒
偶尔尿裤子
经常尿裤子
*
4. 幼儿的午睡习惯:
每天定时午睡，入睡顺利
需哄睡或陪伴
很难入睡
无午睡习惯
*
5. 幼儿的个人卫生习惯（洗手、刷牙等）:
主动保持卫生
在提醒下完成
需成人协助完成
三、身体与运动发展
*
1. 幼儿是否有过敏史或特殊疾病?（如哮喘、食物过敏等）:
无
有
*
2. 幼儿日常运动量与运动喜好:
每天户外活动≥2小时，喜欢
每天户外活动<1小时，不喜欢运动
其他
四、语言与社会交往能力
*
1. 幼儿的语言表达能力:
能清晰表达需求和想法
表达简单词汇或短句
不爱说话
*
2. 幼儿日常使用的语言:
普通话
方言
双语
其他:
*
*
3. 幼儿与同龄人交往情况:
喜欢与同伴游戏
偶尔互动
害怕或拒绝与他人交往
*
4. 幼儿情绪调节能力:
能自我安抚
需成人安抚
情绪波动大，难平复
*
5. 幼儿是否上过托班或早教机构?
是，时长:
*
否
五、兴趣与学习能力（依据《3-6岁儿童学习与发展指南》科学、艺术领域）
1. 幼儿的兴趣爱好（如绘画、唱歌、搭积木等）:
*
*
2.幼儿的性格
【多选题】
好哭
认生
任性
撒娇
胆小
热情
易兴奋
活泼
大胆
要强
性格内向
六、家长期望与建议
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1. 您对孩子在幼儿园的成长有哪些期望?（如习惯培养、能力发展等）:
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2. 您希望幼儿园在哪些方面给予孩子更多关注?:
*
3. 家园社协作中家长能给到幼儿园哪些支持?
*
4.是否愿意加入家委会:
*
5. 其他需要老师特别了解的信息:
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