居家慢病老年人用药安全与照护服务需求调查问卷

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1.
1. 您的身份？
A.慢病老人本人
B.老人家属/照护者
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2.
2. 老人年龄区间？
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
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3.
3. 老人长期服用几种慢性病药物？
A.1-2种
B.3-5种
C.6种及以上
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4.
4. 日常服药依靠谁提醒完成？
A.自己记
B.家人提醒
C.护工/工具提醒
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5.
5. 是否自行增减药量、停药？
A.经常
B.偶尔
C.从不
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6.
6. 有无漏服、错服药物情况？
A.时常发生
B.偶尔
C.几乎没有
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7.
7. 能否看懂药物禁忌与副作用说明？
A.完全看懂
B.略懂一点
C.看不懂
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8.
8. 家中药品会定期清理过期药吗？
A.定期清理
B.想起才清
C.从不清理
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9.
9. 身体出现服药不适你会怎么做？
A.咨询医护
B.自行停药
C.置之不理
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10.
10. 是否接受过医护上门用药指导？
A.经常
B.偶尔
C.从未
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11.
11. 您最需要哪项居家用药照护服务（多选）【多选题】
A.上门用药指导
B.服药定时提醒
C.过期药品整理
D.线上用药咨询
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12.
12. 对照护服务付费态度？
A.接受合理收费
B.只想要免费服务
C.暂无需求
13.
补充建议：*
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