西工大“科学直通车”领航计划意向登记表

说明：本表单仅用于西工大“科学直通车”活动报名信息登记，所有信息将严格保密，仅用于活动组织，活动结束后按要求处理。
*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
家庭住址
女
*
4.
所在学校
*
5.
所在年级
*
6.
联系电话
*
7.
紧急联系人电话
*
8.
有无科技方面学习基础
有
无
*
9.
参加科技夏令营的目的
兴趣为主，培养能力
参加赛事
其他
*
10.
曾获科技方面的荣誉
*
11.
本次参训意向
“领航号”综合挑战营
“御风号”航模训练营
“探空号”小火箭发射营
“海蓝号”水下航行器营
“蜂群号”无人机集群营
*
12.
请选择意向上课时段
7月5日 - 9日
7月12日 - 16日
7月19日 - 23日
7月26日 - 30日
8月2日 - 6日
8月11日 - 15日
*
13.
邮箱
问卷星提供技术支持
举报