居家养老项目服务对象满意度调查表

您好!首先非常感谢您对项目服务的支持与配合。这份满意度调查表的目的是收集您对助老员及本项目服务的意见,以改善助老员及机构后续的服务。请选择最能代表您意见的答案,本调查表的所有信息将会被保密,感谢您的支持与理解!
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1.
您的姓名
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2.
您所在的社区
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄
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5.
联系电话
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6.
填表日期
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7.
您是否了解社区及周边公益性养老服务资源、老年人优待政策、养老服务热线、社区助老服务人员联系方式等信息
了解
一般
不太了解
完全不了解
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8.
在过去的半年里,您感觉助老员为您提供了哪方面的服务【多选题】
巡访关爱服务
就餐助餐服务
康乐活动服务
教育与咨询服务
安全防范提醒服务
其他
未提供服务
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9.
在过去的半年里,助老员每月入户服务的次数
2次以上
2次
1次
0次
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10.
在过去的半年里,您参加助老员组织活动的次数
2次以上
2次
1次
0次
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11.
如果满分是10分,您对这半年就餐助餐服务的评价分数是
10分
9分
8分
7分
6分
5分
4分
3分
2分
1分
未接受此项服务
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12.
如果满分是10分,您对这半年社区养老服务工作(助老员、服务形式及内容等方面)的评价分数是
10分
9分
8分
7分
6分
5分
4分
3分
2分
1分
0分
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13.
您对该项目及助老员后续的建议
问卷星提供技术支持
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